Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы

Р. М. Газиев (2005) для укрепления пахового промежутка использовал лоскут из наружного листка апоневроза прямой мышцы живота. Для этого проводил параллельные косопоперечные разрезы на апоневрозе прямой мышцы живота, отступив, примерно, 4 см друг от друга (соответственно длине дефекта задней стенки), длиною 3,5 см. Затем эти разрезы продолжают на боковую и заднелатеральную части апоневроза прямой мышцы до места, где заканчивается апоневроз.

Эти методы не нашли широкого практического применения из-за их высокой сложности и травматичности, да и отсутствия желаемой эффективности.

Нами разработан простой и надежный способ для исключения натяжения шва при реконструкции или полном закрытии поверхностного кольца. После завершения мышечной пластики выполняем надрез медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота в поперечном направлении напротив семенного канатика длиной 6–7 мм. (рис. 70)

После выполнения поперечного надреза, в отличие от продольного разреза, края расходятся на расстояние 7–8 мм, под углом около 60–65 градусов.

Рисунок 70. Надрез 3) медиального листка (1) апоневроза НКМЖ

Первый шов накладываем под визуальным контролем между медиальной ножкой поверхностного кольца, которая сместилась к лонному бугорку на ширину разреза, вернее она «свисает» в сторону паховой связки и сближается с ней равнозначно проведенному разрезу. По усмотрению хирурга шов может быть наложен между медиальной ножкой и сухожильной частью лонного бугорка. В тех случаях, когда расстояние между этими сшиваемыми тканями составляет 2,8 см и более, можно наблюдать, как острый угол надреза становится тупым, а края расходятся на расстояние в пределах 1,2 см, т. е. надрез обладает дополнительным запасом для необходимого снижения натяжения между сшиваемыми тканями пахового промежутка. Если расстояние между точками сшивания составляло 3,2 см, минус 1,2 см равно 2,0 см. Ожидаемое развитие несостоятельности шва заменилось на возможность прочного шва. Зашиваем края остального участка медиального листка с паховой связкой. Края надреза сшиваются без технических сложностей.

Таким же образом выполняем надрез латерального листка апоневроза по методу П. К. Воскресенского и С. Л. Горелика (рис. 71).

Рисунок 71. Надрез (5) латерального листка (2)

Схематическое изображение (рис. 72) после сшивания листков апоневроза с надрезом на них и формирование 3-го кольца вокруг семенного канатика.

Рисунок 72. Семенной канатик в прорезях листков апоневроза

Если семенной канатик располагаем под или над мышцами, выполняем надрез только медиального листка в проекции 3-го отдела.

Окончательный вариант с расположением семенного канатика над апоневрозом и полным закрытием поверхностного кольца (рис. 73).

Рисунок 73. Окончательный вариант

Последовательность осуществления послабляющего надреза медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота для прочности реконструкции или полного закрытия поверхностного кольца (рис. 74).

Рисунок 74. Надрез медиального листка

Для стыковки медиальной ножки поверхностного кольца с медиальным отделом паховой связки при расстоянии между ними 3,0 см потребовалась сила в 500 грамм. После выполнения надреза — 200 грамм. При расстоянии 2,2 см, до и после надреза — соответственно 200 и 80 грамм, при расстоянии 1,6 см — 140 и 70 грамм.

Эти данные подтверждают эффективность проведения послабляющего надреза медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота. Они относятся только медиальному шву, наложенному между медиальной и латеральной ножками поверхностного кольца.

Схема перемещения медиальной ножки после выполнения послабляющего надреза медиального листка апоневроза представлена на рисунке 75.

Рисунок 75. АБ — паховая связка; ВГ край медиального листка; 1 — апоневроз; 2 — мышцы; 3 — семенной канатик; 4 — надрез медиального листка; 5 — пунктирная линия — до надреза, сплошная линия — после надреза

Этот способ мы применяем у всех пациентов независимо от формы пахового промежутка. Чем ближе сшиваемые ткани, тем прочнее их соединение.

Укрепление медиального отдела пахового треугольника с использованием медиальной и латеральной ножек апоневроза наружной косой мышцы живота по предлагаемому способу имеет преимущество перед эндопротезом. Апоневроз не подвергается сморщиванию, усадке, отрыву фиксирующих швов и ему не свойственны эндопротез — ассоциированные осложнения. Реконструкция глубокого кольца соответственно семенному канатику возможна с технической точностью и надежностью.