Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы

Во время ассистирования коллеге, который был информирован о способе планируемой герниопластики, можно было наблюдать какую-то его внутреннюю неодобрительную реакцию и неуверенную решительность по поводу степени затягивания швов на мышцах и надреза медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота. Это, наверно, естественная реакция.

В студенческие годы его учили, а будучи врачом, наставники научили выполнять пластику при паховой грыже. Они были представлены, в основном, передней пластикой по Жирару-Спасокукоцкому и задней пластикой по Бассини. После удаления или погружения грыжевого мешка хирургу предстояло выполнить одну из этих двух пластик. Он психологически не может к мастерски владеющему методу дополнительно включить какие-то новые модификации. Для использования вновь внедряемых способов хирург должен основательно изучить результаты их применения, взвесить за и против, согласиться или не согласиться с их применением.

Прежде всего, для всеобщего внедрения метод должен быть включен в учебную программу, а также должен получить одобрение и поддержку хирургов.

Все так называемые технически сложные манипуляции при выполнении герниопластики, разрезы на мышцах, на апоневрозе наружной косой мышцы живота или на апоневрозе прямой мышце живота и другие, на самом деле вовсе не являются для хирургов технически сложными, но остаются травматичными. Основной причиной негативного отношения хирургов к «новшествам» является их нежелание нарушить сложившегося у них стереотипа к выполняемой ими пластике.

5.4. Способы пластики косой и прямой паховой грыжи

Первые три отдела имеют отношение к косой паховой грыже. Внутренняя косая и поперечная мышцы окружают семенной канатик со стороны 1-го, 2-го и 3-го отделов. Апоневроз наружной косой мышцы живота надежно блокируют эти три отдела. Такое анатомо-топографическое строение в норме служить благоприятным фактором против возникновения грыжи даже при наличии высокого внутрибрюшного давления. Наличие мышечной слабости вокруг семенного канатика с сочетанием повышенного внутрибрюшного давления определяют условия для возникновения косой паховой грыжи. Прогноз надежности пластики, направленной против повторного выхода грыжи из глубокого кольца, находится в непосредственной зависимости от выполненной мышечной пластики этих отделов, о чем подробно описано в предыдущих разделах.

Если допустить, что выполненная по предлагаемому способу мышечная пластика вдруг дала «осечку», то предлагаемая пластика апоневроза наружной косой мышцы живота для поверхностного кольца станет вторым прочным оборонительным рубежом.

Таким образом, предлагаемая пластика гарантирует мышечную блокировку глубокого кольца и апоневротическую блокировку поверхностного кольца без ущерба для семенного канатика. Созданная, таким образом, двойная защита обеспечивает профилактику рецидива в послеоперационном периоде.

Пластика косой паховой грыжи. При пальцевом «осмотре» поверхностного кольца отмечаем точку на коже, где апоневроз раскрывается на медиальную и латеральную ножки для формирования поверхностного кольца. Определяем в поперечном направлении длину диаметра поверхностного кольца, по которому можно представить его форму. Если длина диаметра поверхностного кольца находится в пределах от 1,3 до 2,1 см, то форма будет щелевидной, в пределах от 2,2 до 2,7 см форма будет овальной, а пределах от 2,8 до 3,2 см будет треугольная форма. От формы поверхностного кольца зависит наличие или не отсутствие разволокнения апоневроза. Кроме того, у нас будет информация о предстоящей степени натяжения сшиваемых тканей. Всеми этими данными мы уже будем информированы до проведения кожного разреза.

Определить эти параметры можно, измерив расстояние от лонного бугорка, которого не трудно определить у большинства пациентов, до точки в области поверхностного кольца. Интраоперационные данные и измерения показывают почти полная идентичность всех этих дооперационных параметров.

Под местной или спинномозговой анестезией разрезом кожи и подкожной клетчатки, соответственно глубокому и поверхностному кольцам, обнажаем апоневроз наружной косой мышцы живота.

Проводим продольный разрез апоневроза по ходу его волокон в пределах первых трех отделов. Выделяем паховую связку на всем ее протяжении от лонного бугорка до верхней границы 1-го отдела. При мобилизации латерального и медиального листков апоневроза мы захватываем их края зубчатым зажимом Кохера, что позволяет минимизировать повреждение краев этих листков.

Под визуальным контролем накладываем шов, без формирования узла, на паховую связку у места прикрепления к лонной кости без захвата подвздошно-лобкового тяжа и берем нитки на держалку. Липомы семенного канатика выделяем до уровня глубокого кольца, перевязываем и отсекаем. Они обычно бывают размерами от грецкого ореха до куриного яйца.