Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы

Это соответствует закону физики: выигрыш в расстоянии — проигрыш в силе и наоборот.

Исходя из этого, мы можем заключить, что рецидивная косая паховая грыжа может преодолеть дефект в области поверхностного кольца у пациентов, оперированных с треугольной формой пахового промежутка, при которой у них шов не может обеспечить надежную стыковку и срастания между сшиваемыми тканями.

Как было отмечено рецидивная косая паховая грыжа наблюдается в 6,1 % случаев, а треугольная форма поверхностного кольца наблюдается в 12,4 % случаев. Получается, что рецидивная косая паховая грыжа формируется только у каждого второго пациента с треугольной формой поверхностного кольца. Это связано с тем, что при повторном выходе из глубокого кольца косая паховая грыжа действует на поверхностное кольцо не только с дальней дистанции, но и по кривой и значительной меньшей силой.

Рецидивная прямая паховая грыжа выходит через широкие грыжевые ворота и у нее отсутствует паховый канал. Таким образом, рецидивная прямая паховая грыжа действует на поверхностное кольцо с близкого расстояния, по прямой линии и со всей силой внутрибрюшного давления. Это позволяет ей преодолеть дефект у всех пациентов с треугольной формой и в 6,6 % случаев с овальной формой поверхностного кольца.

При прямой паховой грыже необходимо завершить пластику полным закрытием поверхностного кольца, которое является более прочным, чем его реконструкция.

Эти данные могут иметь место после пластики паховой грыжи по традиционным методам без применения предлагаемой мышечной пластики и без послабляющего надреза медиального листка апоневроза.

Необходимо отметить, что при отсутствии грыжи внутрибрюшное давление действует с одинаковой силой на латеральную и медиальную ямки.

Формирование прямой паховой грыжи связано с особенностями строения медиального отдела. Внутренняя косая и поперечная мышцы занимают первые три отдела. Медиальный отдел они, в лучшем случае, могут только частично укрепить. Апоневроз здесь формирует поверхностное кольцо. В результате задняя стенка 4-го отдела напротив медиальной ямки остается укрепленной только поперечной фасцией (рис. 76–7).

Задачей внутренней косой и поперечной мышц является выполнение запирательной функции при повышении внутрибрюшного давления. Выраженность данной функции лимитирует степень прочности глубокого кольца. Если запирательная функция мышц у глубокого кольца снижена, то возникают условия для образования косой паховой грыжи. При нормальной выраженности этой функции глубокое кольцо «заперто» прочно. В этих случаях повышенное внутрибрюшное давление, воздействуя на медиальную ямку (рис. 76–5), должно было бы способствовать формированию прямой паховой грыжи.

По мнению Лихтенштейна, задняя стенка характеризуется очень слабыми прочностными показателями, и поперечная фасция является «ахиллесовой пятой». Использование для пластики паховой грыжи этой заведомо «дефектной» ткани недопустимо.

Если «созревание» коллагена поперечной фасции не нарушено, то она с успехом может противостоять выходу прямой паховой грыжи через медиальную ямку, и опровергает незаслуженное мнение о себе.

Только в случае, когда нарушен метаболизм перехода коллагена I в коллаген III, в результате которого значительно снижается прочность поперечной фасции и имеется высокое внутрибрюшное давление, может появиться прямая паховая грыжа (В. В. Володкин, 2006; А. С. Пискунов, 2009; В. И. Белоконев, 2016.).

Слабость поперечной фасции и формирование прямой паховой грыжи, наблюдается у 1 % населения.

Несмотря на то, что условия для пластики прямой паховой грыжи являются менее благоприятными, мы разработали способ трехслойной раздельной пластики 4-го отдела. Первый этап операции при прямой паховой грыже является более простой и благоприятной. Семенной канатик и грыжевой мешок находятся почти изолированно друг от друга, что делает этот этап операции на много проще, чем при косой паховой грыже. Кроме того, имеются еще два важных момента: элементы семенного канатика не травмируются, а грыжевой мешок всегда можно погрузить в брюшную полость без вскрытия.