Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Во-первых, симптомы изменения уровня и поля сознания лишь относительно недавно были добавлены к понятию диссоциации, которое прежде понималось исключительно как разделение личности. Например, такие состояния измененного сознания, как «прострация» (spacing out) и абсорбция, в настоящее время отнесены к кругу диссоциативных феноменов, хотя они встречаются практически у всех, могут рассматриваться как нормативные (если являются преходящими и умеренными по выраженности) и, как правило, не связаны непосредственно со структурной диссоциацией личности (Steele et al., 2009). Такая путаница мешает достижению согласия относительно того, какие симптомы и расстройства принадлежат к области травматической диссоциации, а какие нет (ср.: Brunet et al., 2001; Cardeña, 1994; Marshall, Spitzer & Liebowitz, 1999).

Вторая проблема состоит в произвольном ограничении представлений о диссоциации как разделении внутри личности только лишь кругом феноменов некоторых диссоциативных расстройств, в особенности РДИ. Диссоциация при других расстройствах – ПТСР или пограничном расстройстве личности – представлена в литературе как нечто совершенно отличное от диссоциации при РДИ. Хотя идея диссоциативного континуума нормы-патологии уже поставлена под вопрос (например: Waller, Putnam & Carlson, 1996), все же нет согласия в том, что все диссоциативные симптомы являются проявлениями структурного разделения личности той или иной степени.

Третья проблема заключается в трудности оценки, связан ли феномен с проявлением структурной диссоциации, то есть является диссоциативным симптомом или нет. Например, патологическая забывчивость может быть частью клинической картины деменции, опухоли мозга; признаком истощения, интоксикации или принадлежать к кругу явлений структурной диссоциации. Аналогичным образом, сильно отличающиеся паттерны самовосприятия могут быть связаны с тяжелой депрессией, истощением, интоксикацией или структурной диссоциацией. Чтобы доказать, что эти симптомы являются проявлением структурной диссоциации, надо показать, что одна часть личности обладает воспоминаниями или переживаниями, отсутствующими у другой.

ДИССОЦИАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ

В современной литературе отсутствует единый перечень диссоциативных симптомов. Многочисленные работы, затрагивающие вопрос о диссоциативных симптомах, особенно в литературе по ПТСР, обращаются только к негативным диссоциативным симптомам, связанным с утратой ментальных действий (ощущений, аффектов, воспоминаний) и психических функций, таких как способность сосредотачиваться на настоящем или контролировать свое поведение. Между тем, обладающие той же природой позитивные диссоциативные симптомы, такие как вторжения травматических воспоминаний и голосов, упоминаются редко и главным образом в отношении пациентов с РДИ. В негативных диссоциативных симптомах отражена такая внутренняя ситуация, когда некие психические или физические явления не доступны одной или нескольким частям личности, но доступны другим. Таким образом, наличие этих симптомов не означает полного выпадения какой-то функции, как это бывает, например, при полном забывании, которое затрагивает всю личность, а не отдельные ее части. В случае диссоциативной амнезии доступ к определенному сегменту воспоминаний будет принадлежать одной диссоциативной части личности и отсутствовать у другой.

В истории психиатрии и психологии позитивные и негативные диссоциативные симптомы, как правило, четко разделялись (Janet, 1901/1977, 1907, 1909b; Myers, 1916a, b, 1940). Впрочем, так было не всегда. На протяжении нескольких десятилетий, предшествующих 1980-м годам, казалось, вообще пропал интерес к проблеме диссоциации, поэтому о диссоциативной симптоматике как таковой упоминали все реже и реже (Nijenhuis & Van der Hart, 1999b; Van der Hart & Friedman, 1989; Van der Hart et al., 2000). Жане (Janet, 1901/1977) считал негативные симптомы более стойкими и долговременными. Пользуясь нашей терминологией, можно сказать, что негативные диссоциативные симптомы принадлежат ВНЛ, которая обладает исполнительным контролем большую часть времени.