Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Диссоциативная амнезия. Амнезию можно считать диссоциативной при наличии признаков структурной диссоциации: информация доступна одной части личности и не доступна другой. Некоторые данные показывают, что диссоциативная амнезия характерна для детской хронической травмы, особенно для пациентов, которые стали жертвой насилия со стороны близких родственников или тех, кто заботился и осуществлял уход за ними в детстве (Freyd, 1996). Диссоциативная амнезия является одним из основных симптомов РДИ у взрослых и детей (Boon & Draijer, 1993; Dell, 2002; Hornstein & Putnam, 1992; Steinberg et al., 1994). Она также может встречаться при НДР (Boon & Draijer, 1993; Coons,1992), сложном ПТСР (Pelcovitz et al., 1997), и «простом» ПТСР (Bremner et al., 1993). У некоторых людей диссоциативная амнезия возникает сразу же после переживания травмы (Van der Hart & Nijenhuis, 2001), у других – через некоторое время, а в некоторых случаях этот симптом попеременно усиливается и ослабевает, что может быть связано с чередованием между амнестичной и неамнестичной частями личности.

Диссоциативная амнезия имеет разные степени выраженности. Например, человеку может быть трудно вспомнить какие-то аспекты события или в воспоминании может отсутствовать чувство личной отнесенности («это было, но не со мной»). Диссоциативная амнезия является отдельным расстройством (APA, 1994; Loewenstein, 1996; Van der Hart & Nijenhuis, 2001). DSM-IV (APA, 1994) выделяет следующие типы диссоциативной амнезии, опираясь на работы Жане (Janet, 1901/1977): локальная, избирательная, общая, континуальная и систематическая амнезия.

При локальной амнезии человек не может вспомнить события, происшедшие в определенный период времени, обычно первые несколько часов после завершения события, которое вызвало эмоциональное потрясение, шок (APA, 1994). Сандра, пережившая изнасилование в 19-летнем возрасте, не могла вспомнить, как она избавилась от насильника, как добралась домой, хотя помнила почти все, что происходило во время сексуального насилия. Локальная амнезия встречается при кратковременных событиях (единичном травматическом событии).

При избирательной амнезии человек помнит лишь некоторые события в рамках определенного временного периода (APA, 1994). Пострадавший нередко помнит практически все, что происходило во время травматического события, за исключением некоторого патогенного ядра или «горячей точки» (Brewin, 2003). Тина помнила, как дядя домогался ее, но лишь в терапии к ней вернулось воспоминание о том, как он убил ее домашнего питомца, пытаясь запугать ее и заставить молчать.

Систематическая амнезия представляет собой утрату способности воспроизведения определенного типа информации, например, всех воспоминаний, связанных с семьей или определенным человеком (APA, 1994).

При генерализованной амнезии невозможность припоминания распространяется на всю жизнь человека (APA, 1994; Van der Hart & Nijenhuis, 2001). Это амнезия по типу «Джона Доу»[13], когда человек понятия не имеет, кто он, откуда, когда у него нет доступа к общей информации о себе и своей жизни. Этот тип диссоциативной амнезии встречается довольно редко.

И наконец, DSM-IV определяет континуальную амнезию как отсутствие доступа к воспоминаниям о событиях, начиная с определенного времени и до настоящего момента. Это крайне редкая форма диссоциативной амнезии, вызванная переживаниями совершенно непереносимых для человека событий (Janet, 1893/1898d, 1901/1977).

В некоторых случаях диссоциативной амнезии пациенты не осознают, что они утратили способность воспроизводить какую-то часть своих воспоминаний, это так называемая «амнезия амнезии» (Culpin, 1931; Janet, 1901/1977; Kluft, 1988; Loewenstein, 1991). Только в ходе тщательного исследования и полного восстановления после расстройства (Nijenhuis et al., 2004) они начинают понимать, насколько они были ограничены в доступе к своим вопоминаниям. Многие из наших пациентов лишь ретроспективно осознали степень своей амнезии.

Нарушение критической функции. Критическое мышление предполагает способность к различению деталей и нюансов, часто нарушенную у пациентов, переживших травму. Они склонны к большей по сравнению с нормой глобализации реакций и идей (например: Wenninger & Ehlers, 1998). Такого рода тенденции могут принадлежать одной и более диссоциативным частям личности. Некоторым диссоциативным частям трудно мыслить рационально, логично и ясно. Другие прекрасно рассуждают о таких вопросах, как работа, однако не могут применить тот же логичный и рациональный подход в отношении к другим частями личности или определенным формам поведения, таким как самоповреждение. Критические способности могут быть доступны одним частям личности (например, мудрой наблюдающей части – Krakauer, 2001) и недоступны другим.