Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Нарушения когнитивного функционирования. Во многих работах описаны нарушения когнитивных функций у травмированных детей (Moradi et al., 1999) и взрослых (Jenkins et al., 2000; Vasterling et al., 1998), в том числе нарушения памяти, концентрации внимания, планирования, суждения. Явные когнитивные дисфункции наблюдаются примерно у трети жертв хронической травмы (например: Golier et al., 2002). Хотя иногда эти нарушения связаны с мозговой дисфункцией при травматических расстройствах, они, как правило, не зависят от интеллектуального функционирования (Buckley et al., 2000; Vasterling et al., 2002).

Выраженные колебания знаний и навыков у травмированных детей (Putnam, 1997) и взрослых (Boon & Draijer, 1993; Steinberg et al., 1994), трудности с наученим на опыте (Putnam et al., 1993) часто связаны с переходом исполнительного контроля от одной диссоциированной части личности к другой. Например, у многих ВНЛ наблюдается некоторая степень деперсонализации, что коррелирует с проблемами с концентрацией внимания (Guralnik et al., 2000).

Утрата способности переживать и выражать аффект. Нарушение регуляции аффекта является распространенной проблемой при разных расстройствах, в частности, травматических (Ford et al., 2005; Van der Kolk, 1996; Van der Kolk et al., 1996). Нарушение регуляции аффекта при структурной диссоциации может быть связано с переключениями между диссоциативными частями личности, носителями разных аффектов. Аффекты, разнесенные по разным частям личности, остаются неинтегрированными и немодулированными (Van der Hart et al., 2005). Снижение экспрессии аффекта часто присутствует у пациентов, страдающих от последствий психической травмы и также может быть связано со структурной диссоциацией. Так, ВНЛ пациентов, переживших травму, часто демонстрируют симптомы блокирования эмоциональных реакций, жалуются, что мир как бы утратил объемность и стал плоским, а сами они ощущают себя зомби, картонной фигуркой или роботом. У них могут отсутствовать какие-либо эмоции по поводу собственного травматического опыта (например, при полном подчинении).

В качестве одной из наиболее распространенных форм деперсонализации, которая наблюдается у индивидов, переживших разные виды травмы (например: Cardeña & Spiegel, 1993; Carrion & Steiner, 2000; Darves-Bornoz et al., 1999; Harvey & Bryant, 1998), а также в случаях основных травматических расстройств (Boon & Draijer, 1993; Bremner et al., 1993; Dell, 2002; Harvey & Bryant, 1998; Steinberg et al., 1994), упоминается диссоциация между наблюдающей АЛ (с ее утратой аффектов) и переживающей АЛ.

Утрата потребностей, желаний и фантазий. Диссоциация, проявляющая себя в состояниях блокирования эмоциональных реакций и отчужденности у ВНЛ жертв травмы, часто направлена не только на болезненные эмоции, но и на потребности (например, в привязанности) или желания (скажем, тоска по хорошим родителям), которые также могут стать источником страданий. Многие жертвы хронической травмы детства испытывают сильнейшую амбивалентность в отношении привязанности и зависимости. Эти потребности обычно принадлежат детским АЛ, что позволяет ВНЛ пациента пребывать в убеждении, что он или она не нуждается в отношениях зависимости (Steele et al., 2001).

Негативные соматоформные диссоциативные симптомы

Клинические данные, накопленные в XIX веке и в начале XX века, убедительно свидетельствуют о том, что структурная диссоциация проявляется также в физических симптомах и изменениях телесных функций (например: Janet, 1889, 1901, 1909b; McDougall, 1926; Myers, 1940; Nijenhuis & Van der Hart, 1999b; Van der Hart et al., 2000). Современные эмпирические исследования подтверждают этот вывод (El-Hage et al., 2002; Nijenhuis, Spinhoven et al., 1996; Nijenhuis, Quak et al., 1999; Şar et al., 2000; Waller et al., 2001). Некоторые соматоформные диссоциативные симптомы входят в диагностическую категорию МКБ-10 диссоциативных расстройств моторики и чувственного восприятия (WHO, 1992). Однако МКБ-10 ставит акцент на негативных соматоформных диссоциативных симптомах и игнорирует позитивные, такие как диссоциативные боли и тики (Nijenhuis et al., 1996; Van der Hart et al., 2000). Негативные соматоформные диссоциативные симптомы характерны в основном для ВНЛ, но могут встречаться и у АЛ, фиксированных на реакции оцепенения и поведении полного подчинения. К этим симптомам относятся утрата моторных функций, в том числе моторных навыков, а также ощущений, которые в норме присутствуют или к которым человек имеет доступ.