Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Многие авторы считают, что РДИ является наиболее тяжелой формой ПТСР (например: Bremner et al., 1996; Dell, 1998; Loewenstein, 1991; Spiegel, 1984, 1986, 1993). С этой позицией согласуется тот факт, что симптомы ПТСР очень часто встречаются у пациентов с диссоциативными расстройствами, а у 60 % пациентов НДР и у 89 % с РДИ обнаружено наличие всех критериев ПТСР (Boon & Draijer, 1993).

Диссоциативная амнезия. Основной критерий диссоциативной амнезии в DSM-IV сформулирован следующим образом[16]: внезапная неспособность «больного вспомнить информацию, касающуюся лично его… Нарушение столь выражено, что его нельзя объяснить простой забывчивостью». В другом диагностическом критерии этого расстройства требуется отсутствие у пациента каких-либо других диссоциативных расстройств. Воспоминания, которые пациент не может воспроизвести, обычно имеют травматическую природу, но могут также объясняться конфликтами или другими причинами (APA, 1994; Van der Hart, Nijenhuis, 2001). В литературе приведены описания случаев этого расстройства, которое возникло в связи с психической травмой, полученной в результате участия в боевых действиях, заключения в концентрационном лагере, геноцида (Van der Hart, Brom, 2000), травматической утраты, ограбления, пыток, жестокого обращения, а также суицидальным поведением и криминальными действиями (см.: Brown et al., 1998; Van der Hart, Nijenhuis, 1995). Между детской травматизацией в прошлом и расстройством диссоциативной амнезии тоже есть сильная связь (Coons, Milstein, 1989; Loewenstein, 1993).

В DSM-IV также приведено описание дополнительных особенностей клинической картины у пациентов с расстройством диссоциативной амнезии. К этим особенностям относятся психоморфные диссоциативные симптомы, такие как спонтанная возрастная регрессия и трансовые состояния, аналгезия (соматоформный диссоциативный симптом), самоповреждение, агрессивные и суицидальные импульсы и акты, нарушения трудовых и межличностных отношений. Однако присутствие этих симптомов предполагает структурную диссоциацию личности пациента, откуда следует, что у пациента с диссоциативной амнезией может быть более сложное диссоциативное расстройство, которое, возможно, и следует рассматривать в первую очередь (например: Coons, Milstein, 1989; Loewenstein, 1993). К дополнительным коморбидным расстройствам относятся: конверсионное расстройство (соматоформное диссоциативное расстройство), расстройство настроения и личностные расстройства. С точки зрения нашей концепции структурной диссоциации, диссоциативная амнезия характеризуется доминированием ВНЛ, а периодические позитивные диссоциативные симптомы представляют собой внешние проявления вторжения АЛ.

Диссоциативная фуга. Основной критерий диссоциативной фуги сформулирован в DSM-IV следующим образом[17]: «Неожиданный, внезапный уход пациента из дома или с работы и последующая неспособность вспомнить основные сведения о своей личности». Диагноз диссоциативной фуги ставится при отсутствии других диссоциативных расстройств. К сопутствующим признакам и расстройствам относятся депрессия, чувство вины, агрессивные и суицидальные импульсы, расстройства настроения, ПТСР, расстройства, вызванные злоупотреблением психоактивных веществ. Пациенты с диссоциативными фугами (как отдельный симптомом или расстройство), как правило, имеют историю тяжелого детского насилия (Berrington et al., 1956; Loewenstein, 1993; Kirshner, 1973), однако фуги могут быть также связаны с сильными конфликтами и другими стрессовыми ситуациями, такими как семейные ссоры, финансовые затруднения, военные действия (Kirshner, 1973; Kopelman, 1987). Сознание пациента в этих случаях во многом находится под влиянием патогенного ядерного утверждения или фиксированной идеи, например: «Пора уносить отсюда ноги!» (Janet, 1907, 1909b; Van der Hart, 1985).

Если диссоциативная амнезия является негативным симптомом, то при диссоциативной фуге наблюдается не только амнезия, но и сложные позитивные диссоциативные симптомы, относящиеся к поведенческой сфере. При фуге иная личность, отличная от повседневной ВНЛ индивида, обладает полным контролем над его поведением и сознанием. Эта другая личность предпринимает путешествие и, как правило, ведет себя иначе, чем обычная ВНЛ индивида.