Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Неуточненное диссоциативное расстройство. Описание диагноза DSM-IV для НДР содержит шесть категорий. Мы остановимся на первой из них, то есть на клинических описаниях, схожих с РДИ, но не удовлетворяющих всем его критериям. По правилам, определенным в DSM-IV, этот диагноз может ставиться, когда пациент имеет симптомы, похожие на симптомы РДИ, однако части личности пациента при НДР не столь развиты и автономны, они не проявляют такой активности в повседневной жизни, как это происходит у пациентов с РДИ (Boon, Draijer, 1993; Steinberg, 1995). Пациенты с НДР, впрочем, обладают особым профилем диссоциации, отличным от РДИ. Этот профиль характеризуется менее тяжелой диссоциативной симптоматикой, выраженными вторжениями частей личности, которые приводят к появлению позитивных диссоциативных симптомов, однако не завершающихся полной передачей исполнительного контроля. Для пациентов с НДР также свойственна меньшая выраженность признаков личностных расстройств (Boon, Draijer, 1993; Dell, 1998, 2002; Steinberg, 1995). Эти данные, полученные разными исследователями, должны ускорить пересмотр критериев НДР, чтобы повысить точность диагностики. Согласно нашему опыту, личность большинства пациентов с НДР подвержена вторичной структурной диссоциации.

Расстройство диссоциированной идентичности. В критериях РДИ по DSM-IV указывается на необходимость наличия у пациента двух и более характерных личностных идентичностей, или личностных состояний; по крайней мере, две из этих идентичностей, или личностных состояний, должны периодически овладевать контролем над поведением индивида, при этом переход исполнительного контроля от одной идентичности (или личностного состояния) к другой должен сопровождаться амнезией. Эти требования создают серьезные проблемы при постановке диагноза. Например, по каким признакам мы могли бы отличить диссоциативную личностную идентичность от личностного состояния? Какова должна быть степень амнезии? Должна ли диссоциативная часть получать полный контроль или достаточно пассивного влияния для того, чтобы требование контроля в диагностическом критерии считалось выполненным? Как быть с диссоциативными идентичностями, которые активны в настоящем, но не обладают ни собственным именем, ни иными отличительными чертами? Приходится признать, что в формулировках диагностических критериев DSM-IV для РДИ отсутствует необходимая ясность, что создает серьезные проблемы для клиницистов при постановке этого диагноза. Особенно это верно в отношении большинства пациентов с РДИ, у которых нет четко оформленных «идентичностей».

В связи с этим эксперты настоятельно рекомендуют клиницистам применять надежные и валидные диагностические средства, такие как Структурированное клиническое интервью для диагностики диссоциативных расстройств DSM-IV (SCID-D; Steinberg, 1994) или относительно новый инструмент – Многомерный опросник диссоциации (Multidimensional Inventory of Dissociation, MID, Dell, 2002; Dell, 2006a, b; Somer, Dell, 2005). SCID-D является надежным диагностическим инструментом (Boon, Draijer, 1993; Kundakci et al., 1998; Steinberg, 1995, 2000), но требуется клинический опыт и серьезное обучение для его умелого применения и интерпретации ответов пациента (Draijer, Boon, 1999).

Длинный список дополнительных признаков и расстройств DSM-IV, коморбидных РДИ, состоит из симптомов ПТСР, проявлений самоповреждения, агрессивного, гомицидного (Lewis et al., 1997; Nijenhuis, 1996) и суицидального поведения, импульсивности, повторяющихся паттернов физического и сексуального насилия в междичностных отношениях, конверсионных (то есть соматоформные диссоциативные) симптомов, а также расстройств настроения, злоупотребления психоактивными веществами, пищевых и личностных расстройств.

Уровень патологии диссоциативных феноменов повышается при движении вдоль континуума травматических расстройств, достигая максимума у пациентов с РДИ. У этих пациентов, например, самые высокие показатели по диссоциативным опросникам самоотчета, включая DES (Boon & Draijer, 1993; Nijenhuis et al., 1999; Van Ʋzendoorn & Schluengel, 1996), DIS-Q (Vander-linden, 1993), MID (Dell, 2002/2006) и SDQ-20 (Nijenhuis et al., 1996; Nijenhuis et al., 2004). Они также получают самые высокие оценки по SCID-D (Boon & Draijer, 1993; Steinberg, 1994), MID (Dell, 2006; Somer & Dell, 2005) и Интервью для диссоциативных расстройств (Dissociative Disorders Interview Schedule, DDIS; Ross, 1989).

Психоз и травматизация