Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Различия между психотическими и диссоциативными симптомами не всегда очевидны. Например, диссоциативные части могут не ощущать определенные части тела, находиться во власти галлюцинаторного образа тела, обладающего иными пропорциями по сравнению с теми, что фиксирует внешний наблюдатель, быть уверенными в иной половой принадлежности или даже отрицать принадлежность к человеческой расе. Эти негативные и позитивные галлюцинации, столь частые при сложных диссоциативных расстройствах, полностью соотвествуют приведенным выше определениям психоза. Однако у пациентов с диссоциативными расстройствами эти симптомы являются следствием сложной внутренней динамики с участием диссоциативных частей личности индивида. В ходе терапии эти проявления претерпевают существенную трансформацию в сторону ослабления или исчезают вовсе. Кроме того, симптомы, обладающие диссоциативной природой, плохо поддаются медикаментозному лечению с применением нейролептиков.

Не следует преуменьшать значение присутствия симптомов первого ранга Шнайдера в клинической картине диссоциативных и психотических пациентов. Именно основываясь на оценке этих симптомов, MID (Laddis et al., 2001; см. главу 5) позволяет разграничивать пациентов с РДИ и шизофренией. Наибольшей дискриминативностью в отношении РДИ обладают пункты этой методики, оценивающие такие явления, как «отсутствие ощущения своей целостности», «ощущение внутри себя другой персоны, которая может появиться, что-то сделать и/или сказать, когда он/она этого захочет», «быстрые и беспричинные перемены в настроении». Около 80–98 % пациентов с РДИ подтверждали наличие спорящих, убеждающих, комментирующих голосов, «сделанных» чувств, импульсов, действий, воздействий на тело, вкладывание и изъятие мыслей. Между тем пациенты с шизофренией значимо чаще отвечали позитивно на другие пункты: «Ваши мысли транслируются вовне, так что другие люди могут их слышать», «Вы чувствуете, что вашей душой и/или телом овладела душа известной персоны» (например, Элвиса Пресли, Иисуса Христа, Мадонны, президента Кеннеди), «Вы слышите голоса, исходящие из необычных источников (кондиционера, компьютера, стен), которые указывают вам, что делать».

У пациентов с РДИ были более высокие оценки выраженности семи из восьми симптомов Шнайдера первого ранга, чем у пациентов с шизофренией (см. также: Ellason & Ross, 1995; Kluft, 1987a; Ross et al., 1990; Ross, 2004; Yargic et al., 1998). К другим отличительным признакам РДИ относятся слышание детских голосов и большее количество преследующих голосов, чем при шизофрении. Большое число симптомов Шнайдера при РДИ наводит на мысль о вероятности сложного диссоциативного расстройства и показывает, что присуствие одних только симптомов Шнайдера не должно считаться достаточным для постановки диагноза «шизофрения». Перекрытие в симптомах также может означать, что данные, касающиеся доминирования травматизации и природы этих симптомов у предположительно психотических пациентов, должны интерпретироваться с известной долей осторожности, если эти пациенты не прошли систематического обследования с применением диагностистических методик определения диссоциативных расстройств.

Диссоциативный психоз. Диагностическая категория диссоциативного психоза была предложена для тех случаев, когда психотическое расстройство является травматическим и явно диссоциативным по своей природе – происходящим из структурной диссоциации личности (Graham & Thavasothby, 1995; Şar & Öztürk, 2009; Van der Hart et al., 1993). Сопутствующий диагноз «диссоциативный психоз» ставился пациентам с самыми разными травматическими расстройствами: от ПТСР до РДИ (Graham & Thavasotby, 1995; Tutkun et al., 1996; Van der Hart & Spiegel, 1993; Van der Hart et al., 1993). Когда-то это расстройство называли истерическим психозом (Hollender & Hirsch, 1964; Moreau de Tours, 1865). Для диссоциативного психоза были предложены следующие диагностические критерии (Van Gerven et al., 2002; Van der Hart et al., 1993): 1) выраженные психоформные или соматоформные диссоциативные симптомы; 2) психоз может пониматься как диссоциативное состояние; 3) наличие структурной диссоциации; 4) в картине психоза присутствуют моменты целенаправленного мотивированного поведения, которые пациент не может контролировать.