Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Согласно DSM-IV[19], соматизированное расстройство предполагает наличие многочисленных жалоб на соматическое состояние, которые начались в возрасте до 30 лет и соответствия симптомов расстройтва следующим критериям: 1) четыре болевых симптома; 2) два симптома, связанных с желудочно-кишечным трактом; 3) один симптом, имеющий отношение к сексуальной сфере; 4) один из четырех псевдоневрологических симптомов; 5) результаты соответствующего соматоневрологического обследования указывают на их функциональную природу; данные истории болезни, соматического обследования и лабораторных анализов не могут объяснить природу и выраженность жалоб на нарушение социальной и трудовой деятельности. Ни в DSM-IV, ни МКБ-10 не упоминается, что соматизация может иметь отношение к соматоформной диссоциации и что эти симптомы могут быть связаны с травмой. Между тем некоторые, например, псевдоневрологические симптомы соматизированного расстройства по DSM-IV являются диссоциативными по своей природе. Соматизированное расстройство могут сопровождать тревожное или депрессивное настроение, импульсивное и асоциальное поведение, суицидальные угрозы и поведение, хаотическая жизнь, а также расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивных веществ и ПРЛ. Все вышеперечисленные расстройства и отдельные симптомы могут быть связаны со структурной диссоциацией, по крайней мере, в некоторых случаях.

Мало известно о выраженности психоформных диссоциативных симптомов при соматизированном расстройстве. Сравнение пациентов с соматизированным расстройством и пациентов с соматическими заболеваниями показало, что у пациентов первой группы чаще встречается диссоциативная амнезия (Brown et al., 2005). Обе группы показали сходный уровень деперсонализации, дереализации, спутанности идентичности, смены идентичностей. Нам неизвестны исследования соматоформной диссоциации при соматизированном расстройстве.

Для клиницистов необходимо проверять возможность диссоциативной природы соматического симптома, который не может быть объяснен, исходя из данных медицинского обследования, поскольку лечение соматоформных расстройств связано с их этиологией. Диссоциативную природу соматоформного симптома можно считать подтвержденной только в том случае, если установлена связь между данным симптомом и какой-либо диссоциативной частью личности пациента (Nijenhuis, 2004).

Конверсионное расстройство / Диссоциативные расстройства моторики и чувственного восприятия

Согласно DSM-IV (APA, 1996, p. 452), основным признаком конверсионного расстройства является присутствие симптомов или нарушений, относящихся к сфере произвольных движений и сенсорных функций, внешне похожих на проявления неврологического или соматического заболевания. Согласно DSM-IV, конверсионные расстройства не относятся к соматоформным диссоциативным расстройствам, при этом утверждается, что «в случае одновременного присутствия конверсионных и диссоциативных симптомов у одного и того же человека (что встречается часто) должны быть поставлены оба диагноза» (APA, 1994, p. 456). Таким образом, DSM-IV рассматривает конверсионные симптомы как отличные от диссоциативных. Однако и эмпирические данные, и теоретические концепции указывают на диссоциативную природу конверсионных симптомов (Bowman, 2006; Brown et al., 2007; Kihlstrom, 1992; McDougall, 1926; Nemiah, 1991; Nijenhuis, 2004; Spitzer et al., 1999; Van der Hart & Op den Velde, 1995), поэтому принятие в МКБ-10 (WHO, 1992) диагнозов диссоциативных расстройств моторики и чувственного восприятия можно рассматривать как шаг вперед в этом отношении. К данным диагнозам относятся: диссоциативные расстройства моторики, диссоциативные судороги, диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия, смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства, а также другие диссоциативные (конверсионные) расстройства. Вместе с тем, однако, в МКБ-10 отсутствует признание того, что категория соматоформных расстройств может быть связана с глубинной соматоформной диссоциацией. Поэтому при следующих пересмотрах DSM и МКБ необходимо учесть возможность введения категории соматоформных диссоциативных расстройств.