Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

В настоящее время полагают, что если у ребенка с нарушениями активности и внимания наблюдается пищевая аллергия, то ее излечение способствует регрессу психопатологической симптоматики. В этих случаях показана диетотерапия и десенсибилизация.

Психотерапия

Положительного эффекта позволяет добиться психологическая помощь детям и их семьям. Целесообразна рациональная психотерапия с объяснением ребенку причин его неудач в жизни; поведенческая терапия с обучением родителей методам вознаграждения и наказания. Уменьшение психологической напряженности в семье и в школе, создание благоприятной для ребенка обстановки способствуют эффективности лечения. Однако как метод радикального лечения нарушений активности и внимания психотерапия неэффективна. Контроль за состоянием ребенка должен устанавливаться с начала лечения и проводиться в нескольких направлениях: изучение поведения, успеваемости в школе, социальных взаимоотношений.

• Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1)

Диагноз ставится при наличии критериев гиперкинетического расстройства и общих критериев для расстройства поведения. Характерно наличие диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения с выраженным нарушением соответствующих возрастных и социальных норм, которое не является симптомом других психических состояний.

Терапия

Применимы психостимуляторы: амфетамин (5-40 мг/сут.) или метилфенидат (5-60 мг/сут.), нейролептики с выраженным седативным эффектом. Рекомендовано применение нормотимических противосудорожных препаратов (карбамазепины, соли вальпроевой кислоты) в индивидуально подобранных дозах. Психотерапевтические приемы в большей степени социально обусловлены и носят вспомогательный характер.

Расстройства поведения (F91)

Включают расстройства в виде деструктивного, агрессивного или асоциального поведения с нарушением принятых в обществе норм и правил, с нанесением вреда другим людям. Нарушения более серьезны, чем ссоры и шалости детей и подростков.

Этиология и патогенез

В основе расстройства поведения лежит ряд биопсихосоциальных факторов. Связь с отношением родителей. Плохое или неправильное обращение с детьми влияет на развитие дезадаптивного поведения. Этиологически значимым является борьба родителей между собой, а не разрушение семьи. Большую роль играет наличие психических расстройств, социопатий или алкоголизма у родителей.

Социокулыуральная теория: наличие тяжелых социально-экономических условий способствует развитию расстройств поведения, так как они считаются приемлемыми в условиях социоэкономической депривации.

Предрасполагающими факторами являются: наличие минимальной дисфункции или органического поражения головного мозга; отвергнутость родителями, раннее помещение в дома-интернаты; неправильное воспитание с жесткой дисциплиной; незаконнорожденность; частая смена воспитателей, опекунов.

Распространенность

Достаточно часто встречается в детском и подростковом возрасте. Определяется у 9 % мальчиков и 2 % девочек в возрасте до 18 лет. Соотношение у мальчиков и девочек колеблется от 4:1 до 12:1. Чаще встречается у детей, чьи родители являются асоциальными личностями или страдают алкоголизмом. Преобладание данного расстройства коррелирует с социально-экономическими факторами.

Клиника

Расстройство поведения должно продолжаться не менее 6 месяцев, во время которых наблюдается не менее трех проявлений (диагноз ставится только до 18 летнего возраста):

• воровство чего-либо и подделка документов (без ведома жертвы и насилия) — более чем один раз;

• побеги из дома на всю ночь — не менее 2-х раз или один раз без возвращения (при проживании с родителями или опекунами);

• частая ложь (кроме случаев, когда лгут для избежания физического или сексуального наказания);

• специальное участие в поджогах;

• частые прогулы уроков (работы);

• необычно частые и тяжелые вспышки гнева;

• специальное проникновение в чужой дом, помещение, машину; специальное разрушение чужой собственности;

• физическая жестокость к животным;

• принуждение кого-либо к сексуальным отношениям;

• применение оружия — более одного раза;

• часто зачинщик драк;

• воровство после борьбы (например, ударил жертву и выхватил кошелек);

• вымогательство или вооруженное ограбление;

• физическая жестокость к людям;

• вызывающее провокационное поведение и постоянное откровенное непослушание.

Дифференциальная диагностика

Отдельные акты асоциального поведения недостаточны для постановки диагноза. Следует исключать биполярное расстройство, шизофрению, общее расстройство развития, гиперкинетическое расстройство, манию, депрессию. Однако наличие легких, ситуационно специфических явлений гиперактивности и невнимательности, низкой самооценки и легких эмоциональных проявлений не исключает диагноза расстройства поведения.

Расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи (F91.0)