Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Импульсивность. В виде неряшливого выполнения школьных заданий, несмотря на усилия делать их правильно; частых выкриков с места, шумных выходок во время занятий; «влезаниями» в разговор или работу других; нетерпеливости в очереди; неумения проигрывать (вследствие этого частые драки с детьми). С возрастом проявления импульсивности могут меняться. В раннем возрасте это недержание мочи и кала; в школе — излишняя активность и крайняя нетерпеливость; в подростковом возрасте — хулиганские выходки и ассоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков и т. д.). Однако чем старше ребенок, тем импульсивность выраженнее и заметнее для окружающих.

Гиперактивность. Это необязательный признак. У части детей двигательная активность может быть снижена. Однако двигательная активность качественно и количественно отличается от возрастной нормы. В дошкольном и раннем школьном возрасте такие дети непрерывно и импульсивно бегают, ползают, вскакивают, очень суетливы. К пубертату гиперактивность часто уменьшается. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим, но у них чаще наблюдаются парциальные задержки развития, в том числе школьных навыков.

Дополнительные признаки:

Нарушения координации отмечаются в 50–60 % в виде невозможности тонких движений (завязывания шнурков, пользования ножницами, раскрашивания, письма); нарушений равновесия, зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, катанию на велосипеде, играм с мячом).

Эмоциональные нарушения в виде неуравновешенности, вспыльчивости, нетерпимости к неудачам. Отмечается запаздывание эмоционального развития.

Отношения с окружающими. В психическом развитии дети с нарушениями активности и внимания отстают от сверстников, но стремятся быть лидерами. Дружить с ними трудно. Это дети экстраверты, они ищут друзей, но быстро их

теряют. Поэтому они чаще общаются с более «покладистыми» младшими по возрасту. Трудно складываются отношения со взрослыми. На них не действуют ни наказания, ни ласка, ни похвала. Именно «невоспитуемость» и «плохое поведение», с точки зрения родителей и педагогов, — основной повод обращения к врачам.

Парциальные задержки развития. Несмотря на нормальный IQ, успеваемость в школе у многих детей низкая. Причины: невнимательность, отсутствие упорства, нетерпимость к неудачам. Характерны парциальные задержки развития письма, чтения, счета. Основной признак: несоответствие высокого интеллектуального уровня и плохой успеваемости в школе. Критерием парциальной задержки считается отставание навыков от должных не менее чем на 2 года. Однако необходимо исключать другие причины неуспеваемости: расстройства восприятия, психологические и социальные причины, низкий интеллект и неадекватное преподавание.

Поведенческие расстройства. Наблюдаются не всегда. Не у всех детей с расстройствами поведения могут быть нарушения активности и внимания.

Ночное недержание мочи. Расстройства засыпания и сонливость по утрам. Нарушения активности и внимания могут быть разделены на 3 типа: с преобладанием невнимательности; с преобладанием гиперактивности; смешаный.

Диагностика

Диагностические критерии нарушений активности и внимания (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria:3/1/93/ DSM-IV): необходимо наличие невнимательности или гиперактивности и импульсивности (или всех проявлений одновременно), не соответствующих возрастной норме.

Особенности поведения:

• проявляются до 8 лет;

• обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности: школе, дома, труде, играх, клинике;

• не обусловлены тревожными, психотическими, аффективными, диссоциативными расстройствами и психопатиями;

• вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию. Невнимательность:

• неспособность сосредоточиваться на деталях, ошибки по невнимательности;

• неспособность поддерживать внимание;

• неспособность вслушиваться в обращенную речь;

• неспособность доводить задания до конца;

• низкие организаторские способности;

• отрицательное отношение к заданиям, требующим умственного напряжения;

• потери предметов, необходимых для выполнения задания;

• отвлекаемость на посторонние раздражители;

• забывчивость.

Из перечисленных признаков хотя бы шесть должны сохраняться более 6 месяцев.

Гиперактивность и импульсивность: из перечисленных выше признаков хотя бы четыре должны сохраняться не менее 6 месяцев.

Гиперактивность: ребенок суетлив, неусидчив; вскакивает с места без разрешения; бесцельно бегает, ерзает, карабкается; не может отдыхать, играть в тихие игры.

Импульсивность: выкрикивает ответ, не дослушав вопрос; не может ждать своей очереди.

Дифференциальная диагностика

Для постановки диагноза необходимы: подробный анамнез жизни

(информацию необходимо выяснять у всех, кто знает ребенка — родителей, воспитателей, учителей); подробный семейный анамнез (наличие алкоголизма, синдрома гиперактивности, тиков у родителей или родственников); данные о поведении ребенка в настоящее время.