Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Фобическая тревожность может передаваться от родителей детям путем прямого моделирования. Если родитель боязлив, велика вероятность, что у ребенка разовьется тревога по отношению к новым ситуациям, особенно к школе.

Имеет место и генетическая предрасположенность. Биологические потомки взрослых с тревожным расстройством в детстве страдают по поводу тревоги. Внешние жизненные стрессы часто совпадают с развитием расстройства. Смерть родственника, болезнь ребенка, переезд, переход в новую школу часто встречаются в анамнезе у таких детей.

Клиника

Основным диагностическим признаком является чрезвычайная тревога, усиливаемая изоляцией от родителей, дома или привычного окружения. Тревога может достигать уровня ужаса и паники и значительно превышает особенности, характерные для данного возраста; ее нельзя объяснить никаким другим расстройством.

Тревога может принимать форму:

• нереалистичного поглощающего беспокойства о возможном вреде, нанесенном лицам, к которым ребенок испытывает привязанность, страха, что они могут оставить его и не вернуться;

• нереалистичного поглощающего беспокойства о том, что какой-нибудь случай разлучит ребенка с субъектом привязанности, например: ребенок потеряется, будет похищен, попадет в больницу, будет убит;

• упорного нежелания или отказа ходить в школу из-за страха расставания, а не по другим причинам;

• упорного нежелания идти спать без того, чтобы субъект привязанности находился рядом;

• упорного, неадекватного страха одиночества или страха остаться дома одному без лица, к которому испытывается привязанность;

• повторяющихся ночных кошмаров о разлуке;

• рецидивирующего появления физических симптомов (тошноты, болей в животе, рвоты, головных болей и других) при разлуке с лицом, к которому испытывается сильная привязанность, например когда надо идти в школу;

• проявлений чрезмерного дистресса в виде тревоги, плача, раздражительности, страданий, апатии, аутизации при предчувствии, во время или сразу после разлуки с лицом, к которому испытывается большая привязанность. Диагноз ставится, если любые из перечисленных симптомов присутствуют в течение не менее 2 недель. Начало — в возрасте до 18 лет.

Для этого расстройства характерны болезненные страхи, что его (ребенка) похитят и он никогда не сможет найти родителей. Многие дети волнуются, что с ними или их родителями дома произойдет несчастный случай или они заболеют. Для таких детей чрезвычайно затруднительны переезды, приспособления к новой жизни. В истории жизни ребенка часто обнаруживаются эпизоды разлуки, особенно в связи с болезнью и госпитализацией, болезнью родителя или географическим перемещением. Периоды обострения и ремиссии чередуются приблизительно каждые 7 лет.

Дифференциальная диагностика

При чрезмерных тревожных расстройствах тревога не связана с разлукой. При первазивном расстройстве развития или при шизофрении тревога чаще всего обусловлена болезненным состоянием, а не разлукой. Паническое расстройство с агорафобией не типично для лиц моложе 18 лет.

Терапия

Эффективна семейная терапия и индивидуальная психотерапия с модификацией поведения как ребенка, так и родителей. Фармакотерапия полезна при выраженной тревоге. Назначают гетероциклические антидепрессанты (имипрамин/тофранил) с 25 мг до 150–200 мг/сут.; считается, что кроме антидепрессивного эффекта тофранил редуцирует панику и страх, связанные с разлукой. Дифенгидрамин (бенадрил) эффективен при ночных страхах и нарушениях сна.

Фобическое тревожное расстройство детского возраста (F93.1)

Незначительные фобии обычно типичны для детского возраста. Возникающие страхи относятся к животным, насекомым, темноте, смерти. Их распространенность и выраженность варьирует от возраста. При данной патологии отмечается наличие выраженных страхов, характерных для определенной фазы развития, например боязнь животных в дошкольный период.

Диагностика

Диагноз ставится, если:

а) начало страхов соответствует определенному возрастному периоду;

б) степень тревоги клинически патологическая;

в) тревога не является частью генерализованного расстройства.

Терапия

Большинство детских фобий проходят без специфического лечения при условии, что родители придерживаются последовательного подхода, поддерживая и ободряя ребенка. Эффективна простая поведенческая терапия с десенсибилизацией ситуаций, вызывающих страх.

Социальное тревожное расстройство (F93.2)

Осторожность с незнакомыми является нормальной для детей в возрасте 8-12 месяцев. Для данного расстройства характерно устойчивое, чрезмерное избегание контактов с незнакомыми людьми и сверстниками, мешающее социальному взаимодействию, длящееся более 6 месяцев и сочетающееся с отчетливым желанием общаться только с членами семьи или лицами, которых ребенок хорошо знает.

Этиология и патогенез