Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Вероятность развития психотических расстройств повышена у лиц, страдающих симптоматическими эпилепсиями, особенно фокальными формами. Эпилептические психозы наиболее часты при локализации очага в риенцефальных структурах мозга (височная или лимбическая эпилепсия), грубых эпилептогенных поражениях, двусторонних и левосторонних очагах. В происхождении психических расстройств имеет значение длительность и тяжесть эпилептического процесса, наличие статуса абсансов в анамнезе, недостаточно адекватное лечение, нарушающее метаболизм фолиевой кислоты, прием таких антиконвульсантов, как этосуксимида, реже вальпроевой кислоты. Хронические психозы развиваются обычно при продолжительности болезни более 15 лет.

Определенное значение имеют и экзогенные факторы: черепно-мозговые травмы (в том числе и от самого судорожного генерализованного припадка), инфекции, интоксикации, психогенные факторы, нарушения микросоциальных связей и т. д.

Господствующая в мировой литературе тенденция рассматривать скорее неврологический, чем психиатрический аспект эпилепсии, препятствует разработке при ней многоосевой классификации психических расстройств. Кроме того, разнообразие спектра симптоматики психических расстройств также затрудняет разработку практически приемлемой классификации. Поэтому вместо тонкой дифференциации симптомов, их патогенеза и возможного влияния медикаментозных средств создаются очень обобщенные систематики психических нарушений. В практической эпилептологии нередко следуют принципу свободной классификации различных нарушений: депрессивные, психотические и синдромы страха.

Другой, наиболее принятой, считается классификация, основанная на соотнесении психических расстройств с развитием приступов и течением эпилепсии. Согласно этой классификации выделяются:

1. Психические нарушения, связанные с поражением, обусловившим

эпилепсию, то есть причины, лежащие в основе эпилепсии, могут привести к нарушениям интеллекта или к расстройству личности.

2. Расстройства, непосредственно связанные с припадками: доприпадочные, наблюдаемые во время припадка и постприпадочные.

Доприпадочные нарушения сопровождаются нарастающим эмоциональным напряжением, раздражительностью, дисфорией, тревогой, депрессией, проявляющимися как продром за несколько часов или дней до припадка. Нарушения, наблюдаемые во время припадка (интериктальные), сопровождаются преходящей спутанностью, автоматизмами, статусами абсансов или психомоторных припадков. Они могут быть единственным признаком этого состояния и расцениваться клинически неправильно. Постприпадочные (постиктальные) нарушения относительно кратковременны и проявляются в основном эпилептической спутанностью. Они возникают чаще после судорожных приступов и реже — после психомоторных.

3. Расстройства в межприпадочном периоде: когнитивные нарушения, расстройства личности, эмоциональные расстройства и психозы.

Психозы (психотические расстройства) при эпилепсии классифицируются по наличию или отсутствию нарушений сознания (по J. Н. Bruens):

• с нарушением сознания — послеприступное сумеречное состояние, статус с абсансами и психомоторный статус, делириозное состояние;

• без нарушений сознания — кратковременные (острые или транзиторные), альтернативные психозы, дисфории, маниакальные и депрессивные состояния; продолжительные (затяжные или хронические): шизофренические, параноидные, маниакально-депрессивные.

Данные классификации не всегда согласуются с МКБ 10, так как в последней нет жесткого разграничения на психозы с нарушением или без нарушения сознания, а также деления на острые и хронические. По МКБ 10 все психические расстройства при эпилепсии, включая расстройства личности, деменции и психотические нарушения, группируются по рубрикам F0.

Острые психотические состояния обычно развиваются после тяжелых тонико-клонических припадков, их серии или после эпилептического статуса. Как правило, после большого припадка наступает период ясного сознания до суток, сменяющийся психозом, который может длиться до трех и более недель.

Хронические психозы при эпилепсии — хотя и не всегда, но и нередко — являются следствием острых психотических состояний. Острота клинических проявлений по сравнению с кратковременными психозами не имеет насыщенности, а продуктивная психопатологическая симптоматика оказывается как бы «спаяна» с негативной. В связи с этим хронические эпилептические психозы, особенно с преобладанием аффективных и паранойяльных расстройств, в ряде случаев трудно отличить от патологического развития личности. Чем меньше поражена личностная сфера, чем меньше выражена деменция и чем позднее она формируется, тем в большей мере сохраняются наиболее важные черты преморбидной индивидуальности. В случаях нарастания эпилептической деменции и длительного многолетнего течения психоза у пациентов все в большей мере снижается уровень социальной адаптации.

Деменция (слабоумие) при эпилепсии (F02.8)