Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

В настоящее время на нашем рынке появляется инфузионная форма фенитоина (например, фенгидан фирмы «Деситин»).

Имеются «альтернативные» варианты международных стандартизированных схем, причем оговаривается, что «для лечения невосприимчивого к терапии статуса не существует надежных рекомендаций».

«Невосприимчивым» или резистентным (рефрактерным) считают статус, который продолжается 60 и более минут, несмотря на применение не менее двух антиконвульсантов первой очереди выбора. Эти варианты предполагают применение инфузионных форм фенобарбитала или лидокаина или бензодиазепинов (лоразепама, паральдегида).

Фенобарбитал (детям: 4-6-10 мг/кг/м.т.) вводится внутривенно, скорость введения — менее 100 мг/мин. Следует учитывать возможность угнетения дыхания, седативный эффект, большой период полувыведения из организма.

Лидокаин — инъекция вводится ударной дозой в 100–200 мг внутривенно, затем — инфузия 3–4 мг/кг. Следует учитывать возможность аритмии, падения АД, реакции идиосинкразии, немедленное действие.

Лоразепам — 4 мг (+4 мг через 10 минут) вводится внутривенно. Следует учитывать возможность угнетения дакания, седативный эффект, длительность действия — около 12 часов.

Этап 3 (рефрактерный статус).

Применяется общая анестезия (наркоз), например, с помощью тиопентала, который проводится в отделении интенсивной терапии (реанимации). Наркоз необходимо продолжать 12–24 часа после последнего приступа. Лучше, конечно, постоянно регистрировать ЭЭГ с целью подавления «вспышек».

Эпилептический статус petit mal (Эпилептический статус абсансов, SEA) (G41.1)

Этиология

Эта форма статуса может быть первым проявлением эпилепсии, при котором у пожилых людей внезапно развивается спутанность сознания. Статус абсансов может последовать за «большим» приступом или перейти в него.

Распространенность

Наиболее часто встречается у детей. Может возникать в 5 % случаев генерализованных эпилепсий.

Клиника

Эпилептический статус абсансов представляет собой разновидность генерализованного бессудорожного статуса. Состояние известно под устаревшими терминами: «статус спутанности», «пик-волновой ступор». Имеющиеся нарушения сознания выражены в различной степени — от легкого нарушения концентрации до дезориентации и ступора. В отдельных случаях изменение сознания столь незначительно, что может быть выявлено только при психологическом тестировании. Примерно у 50 % пациентов наблюдается дрожание век, подергивание рук и другие судорожные проявления. Статус абсансов в ряде случаев является причиной эпилептической фуги.

Различают две разновидности — статус типичных и статус атипичных абсансов — по ряду признаков, главным из которых являются ЭЭГ-проявления. Для статуса «типичных» абсансов клинически характерны:

• внезапное начало и окончание,

• продолжительность — до нескольких дней,

• трансоподобное состояние с отсутствием реакций на внешние стимулы,

• наличие в анамнезе идиопатических форм генерализованных эпилепсий. Для статуса «атипичных» абсансов клинически характерны:

• постепенное начало и окончание, наличие продромального периода,

• продолжительность — до нескольких недель,

• сочетание атипичных абсансов с тоническими, миоклоническими приступами,

• наличие в анамнезе симптоматических или криптогенных генерализованных эпилепсий (чаще — синдрома Леннокса-Гасто).

Диагностика

Основывается на клинике и обязательном ЭЭГ-исследовании. ЭЭГ всегда показывает более или менее непрерывные комплексы пик-волн. Частота разрядов и морфология комплексов может часто отличаться от их классического рисунка 3/сек.

Для статуса «типичных» абсансов на ЭЭГ характерно наличие генерализованных билатерально-синхронных комплексов пик-волна, регулярно повторяющихся с частотой 3 в сек.

Для статуса «атипичных» абсансов на ЭЭГ — наличие продолжительных медленных комплексов пик-волн, нерегулярно повторяющихся с частотой 1,5–2 Гц.

Терапия

Вводятся в/в инъекции препаратов группы бензодиазепинов — диазепам в дозе 10–20 мг, детям 0,02-0,04 мг/кг/м.т. или ректальное введение диазепама в дозе 20–30 мг, грудным детям 5 мг, детям с массой тела более 15 кг 10–20 мг.

В последнее время применяют также в/в введение вальпроатов. Терапия статуса абсансов должна проводиться по возможности при продолжающемся ЭЭГ-контроле.

Сложный парциальный эпилептический статус (Эпилептический статус сложных парциальных приступов) (G41.2)

Этиология

Возникает чаще у взрослых, и наиболее часто — у лиц с ранее диагностированной эпилепсией (обычно височной), со значительным «стажем» болезни. Форма мало изучена.

Клиника