Психотерапия. Искусство постигать природу

Крамер (Kramer, 1979) подробно описал уникальный случай супервизии двух аналитиков по поводу одной и той же взрослой пациентки. Первый аналитик не владел в должной мере теорией раннего развития, в особенности в том, что касалось доэдиповых влияний, чувствовал дискомфорт при любом раскрытии контрпереноса и не мог вовлечь пациентку в процесс анализа. Лечение закончилось преждевременно и неудачно. Пациентка пошла к другому аналитику, который, как и первый, был мужчиной. По случайному совпадению второй аналитик пригласил Крамера снова стать супервизором этого клинического случая. Второй аналитик был спонтанным, интуитивным терапевтом, который не чувствовал дискомфорта от иррациональных контртрансферентных чувств и обладал способностью переносить и понимать незрелые и регрессивные потребности своей пациентки. Ему удалось вовлечь пациентку в процесс анализа и успешно с ней работать.

Берман (Berman, 1949) описал несколько неудачных пар. С его точки зрения, эти пациенты ощущали неспособность терапевта спонтанно согреть их, не чувствовали с его стороны преданности помогающего родителя и под разными предлогами прерывали лечение. Берман описал также пациентов, внутренняя психологическая чувствительность которых к настроениям и чувствам терапевта приводили к конфронтации с ним. Если терапевт не мог признать правильность их понимания, часто происходило бурное отыгрывание, недоступное психотерапевтической интервенции.

Гринсон (Greenson, 1967) отмечал, что сильная неприязнь к реакционным политическим взглядам одного из пациентов мешала его терапевтической работе с ним. Когда его чувства стали слишком сильными и не смягчались другими чертами характера пациента, Гринсон признался в этом, сказав, что такова его особенность, и посоветовал обратиться к кому-то другому. Я видел терапевтов, которые четко себе представляли, что испытывают гнев по отношению к преступникам-психопатам или наркоманам с выраженной психопатией. Совершенно оправданно они отказывались работать с такими пациентами. Другие терапевты, наоборот, видят в подобных пациентах вызов, чувствуют к ним эмпатию и обладают определенной энергией и энтузиазмом, которые необходимы для работы с такими серьезными проблемами.

Пристрастия терапевтов

Особые качества терапевта могут привести его в особую область лечения. Легендарны успехи Августа Айххорна (Aichhorn, 1925) в работе с юными правонарушителями. Он не лез за словом в карман и часто был таким же вредным, импульсивным, а, возможно, и психопатичным, как и его пациенты. Лишь немногие терапевты имеют структуру личности, позволяющую им решать подобные задачи и даже наслаждаться этим.

В Бостоне я слышал, как один из самых уважаемых детских аналитиков рассказывал о том, какую радость он испытывает от лечения ребенка, обладающего способностью к психологическому инсайту (Goldings, 1978). Он описывал, как возрастало его удовольствие от понимания, что ребенок движется в направлении инсайта и осознания. Сам терапевт чрезвычайно высоко ценил способность понимать. Когда это происходило с ребенком и когда он стал приближаться к пониманию, аналитик почувствовал, что между ними возник особый контакт, он испытал чувство сопереживания и ощутил импульс к тому, чтобы приблизиться к ребенку, чтобы ребенок обязательно мог это заметить, правильно истолковать и принять его, что помогло бы увеличить его способность к пониманию. Конечно, если бы этой реакции не возникло, мы могли бы ожидать другого результата этого взаимодействия. Этот случай должен нам напомнить триаду Тартакофф (Tartakoff) – взаимодействие-интернализация-действие – вызывающую изменения в процессе лечения. Чтобы наступили изменения, личность терапевта должна встроиться в процесс лечения.

В ситуациях острого кризиса для большинства врачей становится очевидным, что пациенту требуется терапевт, владеющий техниками активного воздействия. Для некоторых терапевтов наиболее удобен отстраненный и относительно интеллектуальный подход. В экстренных ситуациях они не чувствуют себя комфортно. По этой причине многие терапевты избегают работать с детьми и подростками. Пребывание в статусе реального объекта слишком сильно нарушает их обычный стиль взаимодействия.

По этой же причине многие терапевты избегают работы с психотиками. Ужасающие отыгрывания фантазий, рациональные и иррациональные требования вызывают потрясение у многих воспитанных, организованных и привыкших к порядку терапевтов. Многие из нас лучше всего работают, когда наше расписание не нарушается, и аналитический сеанс не прерывают внезапные телефонные звонки. Но существуют и те, кто получает наслаждение, принимая вызов психотической сновидной жизни, пытающейся наложить свою руку на повседневную реальность.