Самоубийства: психология, психопатология, терапия

Пациент С., 42 года, поступил в стационар психиатрического диспансера в связи с неадекватным поведением. В течение двух недель был возбужден, высказывал бредовые идеи переоценки, приобретающие эпизодически гротескный парафренический характер: считал, что обладает сверхъестественной силой, может излечивать тяжело больных, останавливать часы, заставлять замолчать лающих на улице собак, распознавать по фотографиям, что происходит в текущее время с его родственниками и знакомыми. Обвинял брата в участии в тайной секте и подготовке агрессивных актов по отношению к близким. Основной преобладающий фон настроения был повышенным, колеблясь между ютимией и эйфорией. Отмечались гиперактивность, уменьшение длительности сна. В то же время жена пациента сообщила, что последний, несмотря на повышенное настроение, высказывал суицидные мысли, просил экономить деньги, которые «понадобятся, когда его не станет». Перед развитием болезненного состояния в течение десяти дней употреблял алкоголь в дозах, вызывающих состояние глубокого опьянения, что не было для него характерным в предшествующие периоды жизни. Создавалось впечатление, что пациент употреблял алкоголь с целью освободиться от каких-то мучающих его переживаний. При обследовании старался скрыть содержание переживаний, отрицал прежние высказывания и эмоциональные нарушения, пытаясь сделать акцент на соматические жалобы. Психологическое обследование выявило пик по шкале депрессии (MMPI), что противоречило клиническим признакам повышенного настроения.

Необычное, с точки зрения классической психиатрии, сочетание исключающих друг друга состояний эйфории и депрессии может быть объяснено психоаналитически формированием маниакальной защиты перед прорывающимися из бессознательного запечатленными в нем в младенчестве переживаниями параноидно-шизоидной и депрессивной позиции. Интенсивная алкоголизация, предшествующая развитию психоза, выполняла ту же функцию и временно блокировала прорывы в сознание патологических содержаний. Маниакальная защита сама по себе клинически выразилась расстройством психотического уровня и оказалась лишь частично эффективной, так как содержания параноидно-шизоидной и депрессивной позиций прорывались в сознание.

М. Кляйн полагает, что состояние психического комфорта и равновесия в контактах с действительностью постепенно меняется: любовь и ненависть сменяют друг друга. В кризисных ситуациях при серьезных травматических переживаниях возможны отступления в зону безопасности посредством использования механизма расщепления параноидно-шизоидной позиции и маниакальной защиты.

Выраженная параноидно-шизоидная позиция как способ организации переживаний присутствует в психической структуре лиц с личностными расстройствами кластера А по DSM-IV: параноидным, шизоидным и шизотипическим. Такие люди имеют мало друзей или не имеют их в реальности вообще. Друзья существуют только в воображении. Их окружают «враги», количество которых все время увеличивается. Для них характерен максимализм в оценке отношений, появляющееся недоверие сразу же перерастает в сверхценное отрицательное отношение.

Р. Янг (R. Young) [319] считает, что параноидно-шизоидная позиция с типичными для нее проекционными механизмами и «частично-объектными» отношениями проявляется в расизме и других формах ненависти, при которых какая-то презираемая внешняя группа становится центром фиксации отщепленных и спроецированных «плохих» характеристик.