Smart Management

Позитивная культура ошибок

В теории эволюции Чарльза Дарвина изменчивость является движущей силой. Изменчивость вызвана ошибками при копировании генетического материала организма на протяжении многих поколений. Некоторые из этих мутаций смертельно опасны, но другие привели к эволюции Homo sapiens. Без ошибок не было бы эволюции - все оставалось бы в маленьком мире, который никогда не меняется. Точно так же и в организациях ошибки могут иметь пагубные последствия, но они также незаменимы, поскольку дают возможность адаптироваться, учиться и внедрять инновации. Задача состоит в том, чтобы бороться с ошибками таким образом, чтобы извлекать из них потенциальную пользу и в то же время сдерживать ущерб. Решение не в том, чтобы свести все ошибки к нулю. Тем не менее, многие организации относятся к ошибкам однобоко и негативно. В результате формируется дисфункциональная культура.

Негативная культура ошибок: Ошибки не ожидаются; если они случаются, их пытаются скрыть; если это не удается, ищут виноватого.

Примеры негативной культуры ошибок можно найти в крупных корпорациях и больницах, где менеджеры становятся объектом порицания. Поскольку сотрудники не глупы, то, увидев, что кого-то обвинят в совершении ошибки, они скрывают ее. Сокрытие ошибок лишает возможности говорить о них и принимать меры по устранению их причин. Культуры позитивных ошибок отличаются от других.

Позитивная культура ошибок: Ожидается, что ошибки будут случаться; если они случаются, то воспринимаются как ценная информация, и о них открыто говорят, чтобы выявить причины.

Культуру позитивных ошибок можно обнаружить в кабине пилотов большинства коммерческих авиакомпаний, а также во многих семейных предприятиях. Например, в авиакомпаниях существует система оповещения о критических происшествиях, а пилоты перед взлетом проходят через контрольный список . Тренинги по управлению ресурсами экипажа учат пилотов и их экипажи говорить, когда они замечают возможную ошибку, и, что очень важно, пилоты учатся не игнорировать эти предупреждения и не наказывать вторых пилотов за то, что они говорят об этом. 27 В результате полеты на самолетах очень безопасны. Если бы такие же тренинги по безопасности с контрольными списками и системами отчетности были внедрены в больницах, тысячи жизней пациентов могли бы быть спасены каждый год. По оценкам Института медицины, сделанным в 2000 году, только в США можно было бы спасти от 44 000 до 98 000 жизней в год. 28 Анализ, проведенный в 2013 году, увеличил это число до 210 000-400 000 предотвратимых смертей в год. 29

Ошибки на самом деле могут быть полезны, и это понимание упускается из виду во многих учебных заведениях. Например, в большинстве школ математику преподают, вводя формулу, а затем заставляя учеников решать различные текстовые задачи, которые можно решить, правильно применив формулу. Цель состоит в том, чтобы ученики делали как можно меньше ошибок. Альтернативой является культура позитивных ошибок, при которой сначала дается задача без формулы. Цель - развить умение находить решения; для этого нужно делать ошибки, и ученики будут учиться на своих ошибках. 30

Не все проблемы имеют однозначное решение, даже в математике, и в таких ситуациях изменчивость мнений - не ошибка, она необходима для инноваций и прогресса. Другими словами, изменчивость экологически рациональна в ситуациях неопределенности. Однако вариативность часто путают с ошибкой, которую необходимо свести к нулю. Ярким примером такой путаницы является книга "Шум: A Flaw in Human Judgment, в которой изменчивость судей безоговорочно отождествляется с ошибкой. 31 Чтобы говорить об ошибке, должен существовать единственный лучший ответ - бычий глаз, чего часто не бывает в бизнесе, и уж точно не в двух фирменных примерах книги: судебных решениях и страховании. 32 Так же как изменчивость - двигатель эволюции, изменчивость суждений - не недостаток, а секрет успеха.

Предотвращение ошибок и управление ошибками

Позитивная культура ошибок признает, что ошибки могут приводить как к негативным, так и к позитивным последствиям через следующую двухступенчатую причинно-следственную цепочку: 33.

Действия → Ошибки → Последствия