Спасительное равновесие

В клинике детских и подростковых расстройств настроения Калифорнийского университета мы начинаем со структурированных диагностических интервью с ребенком и отдельно по крайней мере с одним из родителей, который может рассказать о симптомах и истории болезни ребенка. В течение 3–4 встреч по 1–2 часа наши детские психиатры и психологи оценивают симптомы расстройств настроения, психозов, СДВГ, расстройств пищевого поведения, тревожных расстройств, расстройств аутистического спектра, оппозиционных расстройств или расстройств поведения, а также злоупотребления психоактивными веществами или зависимости от них. Мы тщательно изучаем историю развития (когда ваш ребенок начал говорить, ходить, когда вы впервые заметили проблемы), социальный анамнез (например, сильные и слабые стороны в поиске друзей и взаимоотношениях) и семейный анамнез (есть ли в семье психиатрические расстройства). Мы обращаем внимание на любой неблагоприятный опыт детства — физическое или сексуальное насилие, травмы, тяжелые физические заболевания, потерю родителей или братьев и сестер, — который может вызывать тревогу, или симптомы посттравматического стресса. На заключительном сеансе обратной связи с семьей мы предлагаем свои диагностические заключения, анализируем результаты медицинского обследования и других тестов, а также излагаем свои предположения о том, как стрессовые факторы окружающей среды — настоящие и прошлые — могут влиять на ребенка. Мы также рассматриваем медицинские и психосоциальные варианты лечения, доступные на местном уровне. Конечно, я здесь описываю «идеальную модель» диагностической оценки. Возможно, в вашем регионе мало врачей, специализирующихся на детских аффективных расстройствах, а на тех, что есть, давит необходимость принять как можно больше пациентов за короткое время.

Возможно, вы захотите обратиться в один из специализированных центров по лечению аффективных расстройств, обычно расположенных в крупных городах. Неопределенность и разногласия в диагнозе — основание для серьезного беспокойства родителей, которые по понятным причинам хотят получить ответы. Но важно дождаться, пока врач поставит четкий диагноз, прежде чем приступать к лечению. Обследование не должно ограничиваться постановкой предположительного диагноза; врачу следует предложить рекомендации по направлениям лечения. Он может высказать свое мнение о том, будут ли вашему ребенку полезны в основном медикаменты, или лучше подойдет терапия, доступная в вашем регионе. Врач может порекомендовать вам начать с лекарств (плюс сеансы с психиатром), сеансов поддержки семьи, индивидуальной терапии для ребенка или даже «бдительного ожидания» (наблюдения за симптомами и консультации с врачом, если они ухудшаются). Как вы узнаете далее, не существует рекомендаций по лечению, которые подойдут каждому ребенку с биполярным расстройством или риском его развития. Если вас не устраивают рекомендации, обратитесь к другому специалисту.

«К кому нам обратиться?»

Место вашего проживания, финансовое положение, полис медицинского страхования и доступность местных врачей скорее определят, к кому обратиться с вашим ребенком, чем ваши решения о том, кто ему лучше подойдет. Вот несколько моментов, которые следует иметь в виду, когда вы и ваш ребенок обращаетесь за обследованием. Не факт, что вам удастся задать эти вопросы врачу до первой встречи, но вы, вероятно, получите представление об ответах уже к концу встречи.

1. Как врач подходит к оценке? В идеале он оценивает развитие аффективных симптомов на протяжении всей жизни ребенка: когда они начались, исчезали ли надолго (например, на полгода) и когда (или как часто) возвращались (рецидивы). Биполярное расстройство — циклическое заболевание, и единственный способ установить это — понять начало, течение и продолжительность предыдущих приступов, а также наличие периодов здорового функционирования между ними.

2. Как врач объясняет, почему у вашего ребенка именно биполярное расстройство (а не другое)? Может ли он объяснить на понятном вам (а в идеале и вашему ребенку) языке, чем диагноз «биполярное расстройство» отличается от других сопутствующих расстройств? Или врач говорит что-то вроде «Я не использую систему DSM-5» или «Я не считаю диагнозы полезными»? Если он подчеркивает измерения, а не категории (например, «Я думаю, что ваш сын находится в аутистическом спектре» или «У нее умеренный уровень депрессии, но не тяжелая»), это хорошо, но необходимо объяснить, какие диагностические методы наиболее важны, каковы их ожидаемые результаты и как они повлияют на лечение. Вы можете спросить, считает ли врач, что поведение вашего ребенка обусловлено расстройством настроения, реакцией на события (например, недавний переезд, болезнь в семье) или даже нормальным развитием. Если у вас есть альтернативное объяснение поведения вашего ребенка, предложите его.