Трактат о врачебных ошибках

В больнице все по-другому. Сначала надо сделать заказ анализа через компьютер, потом отнести материал в соседнее здание (Петербург все же не самый южный город), дождаться результатов (около двух часов) и при этом не быть уверенным в их точности. В таких случаях надо помнить, что примат всегда остается за клиникой. Житейский пример: пациент на вторые сутки после АКШ и протезирования клапана сердца клинически выглядит неплохо, но результаты анализов газообмена свидетельствуют о скрытой сердечной недостаточности. Коек в реанимации мало, если кто-то из пациентов «зависает» приходится переносить следующие операции. Но и переводить больного без уверенности в стабильности его состояния нельзя. Перепроверка анализов дает те же результаты, а клинически пациент выглядит великолепно. В итоге, когда понимаем, что мы лечим человека, а не его анализы, то переводим спокойно. В ряде случаев, если есть возможность, перепроверяем на портативных приборах, имеющихся в кардиохирургических операционных.

Одна из причин того, что лабораторным и инструментальным данным полностью доверять нельзя – коммерциализация врачебной деятельности в целом и выполнения лабораторных исследований в частности. Интернет пестрит сообщениями о вопиющих отклонениях в результатах анализов. И никто ни за что не отвечает. Пациенты, а нередко и сами врачи, не могут разобраться в назначенном больше из коммерческих соображений массиве данных. Одни и те же исследования, проведенные в разных лабораториях, различаются как небо и земля – разные приборы, разные реактивы, разные лаборанты, разная внутренняя ответственность и полная незаинтересованность в качестве результатов. Потому что в большинстве случаев основными критериями являются количество выполненных исследований и уровень экономической прибыли.

Есть еще один влияющий на итоговый результат отрицательный момент, о котором мало кто подозревает. Это обезличенность. Совсем недавно я прочитал об одном интересном исследовании. Группе рентгенологов дали для заключения данные компьютерной томографии нескольких пациентов. Затем, спустя несколько месяцев, им дали те же данные, не говоря об этом, но прикрепив к каждому бланку ответа фотографию пациента. Результат меня поразил. Было выявлено на 44% (!) больше отклонений, а размер заключения, вырос на 29%! Просто потому, что рентгенологи «увидели» за обычным массивом данных реальных живых людей.

Ментальные (логические) ошибки

Сначала короткое «лирическое», а точнее, философское отступление на тему логики. А потом – снова к ошибкам. Само понятие «ошибка» достаточно широко и потому является философской категорией, а врачебная ошибка – только частный случай. В большом толковом словаре русского языка (2000) говорится: «Ошибка – это неправильность в какой-либо работе». То есть другими словами, это неправильные действия. В Новом словаре русского языка – Ефремовой (2000) под ошибкой понимается то, что невозможно рассчитать и предсказать заранее, опираясь на накопленный опыт. Это та же неправильность в действиях, в поступках, суждениях, мыслях.

Медицина – сфера в значительной степени практическая. Но фундаментальные законы, в т. ч. и законы логики действуют здесь столь же неотвратимо, как и в любой другой сфере. К сожалению, логику давно перестали преподавать в медицинских вузах, и с ее законами врачи мало знакомы. Иногда законы логики кажутся очень мудреными, но есть несколько достаточно простых постулатов, о которых стоит помнить, чтобы не совершить в ошибку.

Вот некоторые простые правила классической логики применительно к медицине:

правило ясности – умение создать отчетливое представление о предмете мысли, которое может быть выражено в виде пространственной модели, идеи, образа. Это может быть рисунок, чертеж, символ. Хирургия во многом построена на принципе наглядности. Простая схема операции заменяет любые долгие объяснения;

правило точности, то есть соответствие известному образцу, норме. Точное мышление обладает определенностью, то есть соблюдает границы изменчивости, не нарушает установленный порядок. Давайте четкие определения, и вы избавите людей от недоразумений. Еще во время франко-прусской войны генерал фон Мольтке говорил, что если вы можете быть неправильно понятыми, вы обязательно будете поняты неправильно;

правило пропорциональности. Надо видеть и соблюдать пропорции, соразмерность в порядке наших мыслей. Как результат – гармония в финале. Очень опасен «эффект прожектора», когда, увидев подтверждение своего предположения, как бы высвеченное лучом, врач забывает обо всем остальном, что находится рядом, но вне его луча. Об этом подробнее чуть позже;