Трактат о врачебных ошибках

Остановлюсь на простых примерах, запомнившихся мне с юных лет. На дежурстве в клинике ко мне обращается постовая медсестра с просьбой посмотреть больную, у которой во время переливания крови возник сильный озноб. Прихожу в палату: лежит поступившая накануне женщина 30 лет с врожденным пороком сердца в форме ДМЖП, которой производится гемотрансфузия. Женщину буквально трясет от озноба. Гемотрансфузия немедленно прекращается, вводятся гормоны, димедрол, хлористый кальций и т. д. Выяснилось, что переливание крови назначил молодой лечащий врач на основании общего анализа крови (сделанного в этот же день при поступлении), где гемоглобин был на уровне 70 г/л. Субъективных жалоб на слабость, одышку и прочее у больной не было. Внешне выглядит нормально, бледности кожных покровов, характерной для столь выраженной анемии нет. Клинические данные при физикальном исследовании не вызывают беспокойств. Имеется только грубый систолический шум, свойственный дефекту межжелудочковой перегородки. Срочно перепроверяю анализ крови. Приходит ответ – гемоглобин – 130 г/л. Становится ясно, что молодой врач, увидев на бланке низкий уровень гемоглобина и не оценив клинические данные (которые свидетельствовали о весьма малой вероятности такого факта), сразу же назначил переливание крови и при этом еще и не проконтролировал саму процедуру. В то время у нас уже было свое отделение переливания крови, которое осуществляло все трансфузии, практически освободив от этого лечащих врачей. По счастью, реакция больной на переливание была сразу же замечена медсестрой и процедура прекращена. Эта ошибка никак не отразилась на исходе лечения, но мне запомнилась на всю жизнь.

К сожалению, со временем таких ошибок не становится меньше. Переоценка лабораторных и инструментальных данных имеет тенденцию к увеличению, особенно с развитием новых технических возможностей. Приведу в качестве примера недавний случай. Идет операция протезирования аортального клапана в условиях искусственного кровообращения из правостороннего доступа. Все сделано: клапан имплантирован, целостность аорты восстановлена, профилактика воздушной эмболии произведена. После множественных разрядов ДФБ восстановлена сердечная деятельность. Уже удалена венозная магистраль и начато введение протамина сульфата для нейтрализации гепарина. Но артериальное давление, измеряемое прямым путем через флексюлю в лучевой артерии, никак не удается поднять выше 70–75 мм рт. ст. Сердце вроде бы визуально сокращается нормально, насколько это видно из правосторонней торакотомии, левый желудочек пальпаторно в тонусе, а необходимого уровня давления нет. Промыли артериальную магистраль, чтобы исключить ее дисфункцию. Начали инфузию адреномиметиков, хотя по ситуации этого требоваться не должно – время пережатия аорты менее 50 минут, а защита миокарда производилась через короткие промежутки времени и антеградно, и ретроградно, то есть адекватно.

Возникает вопрос – либо увеличивать дозы инотропных препаратов и пытаться заканчивать операцию, либо повторно вводить гепарин, заново канюлировать правое предсердие и еще полчаса крутить аппарат, разгрузив сердце и дав ему «отдохнуть». Но не все стыковывается. Тогда, посовещавшись, по предложению анестезиолога переставляем магистраль для измерения АД в бедренную артерию. Оказывается, что давление на уровне 130/80 мм рт. ст. Становится понятно, что даже прямое измерение АД в лучевой артерии из-за ее спазма давало неверную информацию. Отключаем инотропную поддержку, и заканчиваем операцию. В данном случае ошибки избежать удалось, потому что не было слепой веры в показатели мониторинга. А последствия подобных ошибок в кардиохирургии весьма и весьма тяжелые.

Вообще с предпосылками для возникновения врачебных ошибок именно на этой почве сталкиваться приходится буквально каждый рабочий день. Даже в условиях стационара. Волею судьбы в связи с капитальным ремонтом клиники пришлось организовывать работу кардиохирургических отделений на арендуемых площадях в одной из городских больниц. Лабораторная служба абсолютно не приспособлена к работе в экспресс варианте, хотя в самой больнице много лет успешно существует отделение кардиореанимации. Но все равно это не наша кардиохирургическая реанимация, где все делается за минуты, и ты уверен в результатах, потому что, лаборант находится здесь же, видит реально этих больных, знает, что интересует реаниматологов и хирургов, а если что-то не состыковывается, тут же перепроверит исследование.