Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни

Чтобы получить представление, о каких суммах может идти речь, я попросил в бухгалтерии нашей группы врачей копию «общего прейскуранта», где указано, сколько различные страховые компании платят нашим врачам за оказываемую медицинскую помощь. Это таблица из 24 столбцов, по одному для всех основных страховых планов, плюс столбец слева, где перечислены все услуги, за которые врач может выставить счет. Наша текущая редакция занимает более 600 страниц. Там есть всё, и на всё указаны суммы в долларах. Для тех, у кого есть Medicare, программа государственного медицинского страхования для пожилых людей, расценки примерно средние: прием у врача для нового пациента с проблемой «низкого уровня сложности» (услуга №99203) стоит $77,29. Прием по поводу проблемы «высокого уровня сложности» (услуга №99205) стоит $151,92. Вправление вывиха в плечевом суставе (услуга №23650) стоит $275,70. Удаление костной мозоли: $492,35. Удаление аппендикса: $621,31. Удаление легкого: $1 662,34. Самая дорогая услуга в списке? Хирургическая реконструкция тела младенца, рожденного без диафрагмы: $5 366,98. Самая дешевая? Подрезание ногтей пациента («любое количество»): $10,15. Больница собирает платежи за все понесенные расходы отдельно.

Идея подобного прейскуранта, где услуги и цены перечислены, как в меню ресторана, может показаться странной. На самом деле она уходит корнями в древнюю историю. Еще со времен Законов вавилонского царя Хаммурапи врачам платили сдельно; в Вавилоне в XVIII веке до н.э. хирург получал десять сиклей за любую выполненную операцию, спасающую жизнь (но только два сикля, если пациент был рабом). Однако стандартизованный прейскурант – это целиком и полностью современное изобретение. В 1980-х годах страховщики, как государственные, так и частные, начали агитировать за более «рациональный» прейскурант медицинских услуг. Десятилетиями они платили врачам в соответствии с так называемыми обычными, общепринятыми и разумными ставками. Получалось примерно столько, сколько запрашивали врачи. Неудивительно, что некоторые суммы начали существенно расти. Возникли чудовищные перекосы. Например, плата за операцию по удалению катаракты (которая в 1985 году могла достигать $6000) была установлена во времена, когда эта операция обычно длилась от двух до трех часов. Когда новые технологии позволили офтальмологам делать это за 30 минут, она не изменилась. Счета за эту операцию выросли и составляют 4% бюджета Medicare. В целом платежи за проведение процедур значительно превысили платежи за диагностику. В середине 1980-х врачи, которые тратили час на постановку сложного и спасающего жизнь диагноза, получали $40; а за час, потраченный на колоноскопию и удаление полипа, они получали более $600.

Федеральное правительство решило, что это неприемлемо. Система отбивала желание оказывать качественную первичную медицинскую помощь и способствовала коррупции в области специализированной помощи. Поэтому правительство определило, что оплата труда должна быть соразмерна объему выполненной работы. Это был простой и разумный принцип; но реализовать его на практике – совсем другое дело. В 1985 году Уильяму Сяо, экономисту из Гарварда, было поручено измерить точный объем работы, необходимый для выполнения врачом каждой задачи. Это поручение могло показаться оторванным от реальности, чем-то наподобие просьбы измерить точное количество гнева в мире. Но Сяо придумал формулу. Он определил, что работа является функцией потраченного времени, умственного напряжения и здравого смысла, технических навыков и физических усилий, а также стресса. Он собрал большую группу, которая опросила тысячи врачей примерно двух десятков специальностей и изучила их работу. Они проанализировали, что требовалось для выполнения всех задач: от 45 минут психотерапии для пациента с панической атакой до гистерэктомии у женщины с раком шейки матки.

Они определили, что гистерэктомия занимает примерно в два раза больше времени, чем сеанс психотерапии, требует в 3,8 раза больше умственного напряжения, в 4,47 раза больше технических навыков и физических усилий, а ее риск выше в 4,24 раза. Общий расчет: трудозатраты в 4,99 раза выше. Таким образом были выполнены оценки и экстраполяции для тысяч услуг (согласно им, операция по удалению катаракты подразумевает чуть меньше работы, чем гистерэктомия). Были учтены накладные расходы и расходы на обучение. В конце концов группа Сяо вывела относительную ценность каждого вида врачебной деятельности. Некоторые специалисты были в ярости от отдельных оценок. Но Конгресс установил коэффициент для преобразования относительных значений в доллары, новый прейскурант был узаконен, и в 1992 году в соответствии с ним врачам начали платить по программе Medicare. Вскоре прейскуранту начали следовать и частные страховщики (хотя они и применяли несколько иные коэффициенты, в зависимости от заключаемых с местными врачами соглашениями).