Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни

Команда центра муковисцидоза в Цинциннати уже начала следить за питанием и функцией легких отдельных пациентов так, как это делает Уорик, и она тоже все более активно стремится улучшить результаты. Тем не менее нужно задаться вопросом, возможно ли воспроизводить людей, подобных Уорику, с их напористостью и постоянными экспериментами. Через несколько лет после того, как Фонд борьбы с муковисцидозом начал объединять центры, желающие поделиться своими данными, начали проявляться определенные закономерности, как говорит Брюс Маршалл, руководитель отдела по улучшению качества работы фонда. Все центры, похоже, добились значительных успехов. Однако ни один из них не добился больших успехов, чем центры, подобные «Фэрвью».

«Вы смотрите на темпы улучшения в различных квартилях, и быстрее всего улучшаются именно центры в верхнем квартиле, – говорит Маршалл. – Они рискуют оторваться». Кроме всего прочего, самые лучшие, возможно, обладают способностью учиться и меняться – и делать это быстрее, чем все остальные.

* * *

Признав, что, как ни улучшай средний показатель, кривая нормального распределения никуда не денется, мы видим, что возникает масса вопросов. Если врачи находятся в нижней половине, будет ли это использовано против них? Будем ли мы должны рассказывать нашим пациентам о своем рейтинге? Уйдут ли от нас пациенты? Будут ли те, что внизу, оплачиваться хуже, чем те, кто наверху? Ответ на все эти вопросы, скорее всего, «да».

В последнее время, например, наблюдается быстрый сдвиг в сторону «оплаты за качество» (никто никогда не говорит «вычеты за посредственность», но по сути это одно и то же). По всей стране такие страховые компании, как Medicare, Aetna и ассоциация Blue Cross – Blue Shield, теперь удерживают 10% и более из платежей врачам, если ими не достигнут заданный уровень качества. Medicare решила вообще не платить хирургам за операции по пересадке кишечника, если врачи не добиваются намеченных показателей успешности, и, возможно, распространит такой подход и на другие процедуры. Неудивительно, что это заставляет врачей нервничать. Однажды я был на презентации этой концепции врачам, которые впервые слышали о ней. По окончании некоторые чуть ли не кричали от возмущения: «Нам будут платить в соответствии с нашими оценками? Кто определяет оценки? Боже мой, как?»

Мы, медики, сейчас не единственные, кого оценивают. Это касается пожарных, генеральных директоров и продавцов. Даже учителя проходят аттестацию, а в некоторых учебных заведениях им даже платят, исходя из этого. Тем не менее мы все чувствуем себя неловко, когда о нас судят на основании таких оценок. Они, похоже, никогда не отражают то, что надо. Они не учитывают обстоятельства, над которыми мы не властны. Ими злоупотребляют; они несправедливы. И все же остаются простые факты: для всех видов человеческой деятельности существует кривая нормального распределения, и различия, которые вы оцениваете, обычно имеют значение.

Я спросил Онор Пейдж, что бы она сделала, если бы после всех ее усилий и усилий врачей и медсестер Детской больницы Цинциннати, стремящихся сделать так, чтобы «в мире не было лучше места» для лечения муковисцидоза, сравнительный рейтинг эффективности программы по-прежнему оставался неумолимо средним.

«Я не верю, что такое возможно», – сказала она мне. Персонал так старается, что, по ее словам, она не могла себе представить, что они потерпят неудачу.

И все же в ответ на мою настойчивость она сказала: «Я думаю, что не согласилась бы на Цинциннати, если бы они остались просто средними». Потом подумала еще немного. Неужели она действительно забрала бы Энни от людей, которые были так преданы ей все эти годы, только из-за цифр? Ну, может быть. Но в то же время она хотела, чтобы я понял, что их усилия значили больше, чем она могла выразить.

Я не особо задумывался обо всем этом, пока не начал размышлять над тем, какое место на кривой нормального распределения занимал бы сам за те операции, которые выполняю. Поскольку я специализируюсь на хирургии эндокринных опухолей, надеюсь, моя статистика должна быть лучше, чем у хирургов, которые лишь изредка делают подобные операции. Но нахожусь ли я наверху, на уорикской территории? Нужно ли мне отвечать на этот вопрос?

Самый трудный вопрос для любого, кто берет на себя ответственность за то, что он делает: «Что, если я окажусь средним?» Если бы мы взяли всех хирургов с моим опытом, сравнили наши результаты и обнаружили, что я один из худших, ответ был бы простым: я бы сдал свой скальпель. Но что, если бы у меня была четверка с минусом? Работая, как я, в городе, где полно хирургов, как я могу оправдать то, что кладу пациентов под нож? Я мог бы сказать себе: «Кто-то же должен быть средним. Если кривая нормального распределения – это факт, значит, в реальности большинство врачей окажутся средними. Нет ничего постыдного в том, чтобы быть одним из них, верно?»