Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни

Как и в большинстве других медицинских клиник, в Центре муковисцидоза штата Миннесота работают несколько врачей и множество других сотрудников. Уорик начал созывать еженедельные совещания для обсуждения хода лечения пациентов каждого врача, требуя при этом единообразия, часто невыносимого для медперсонала. Некоторые раздражаются. Он может проявлять, как выразился один из врачей, «какое-то отсутствие, хм, уважения к различным схемам лечения своих коллег». И хотя он ушел с поста директора центра в 1999 году, уступив место протеже, Карлосу Милла, он остается его путеводной звездой. Их с коллегами не удовлетворяет, если функция легких у их пациентов составляет 80% от нормальной или даже 90%. Они стремятся к 100% или к лучшему. Почти 10% детей в его центре получают дополнительное питание через латексную трубку, хирургически вставленную в желудок, просто потому, что, по стандартам Уорика, они не набирали достаточно веса. Никаких исследований, которые показывали бы, что это нужно делать, никогда не публиковалось. Но почти за десять лет в центре не умер ни один ребенок. Старейшему пациенту центра сейчас 67.

В медицине мы научились понимать опасность незапланированных экспериментов на пациентах, опасность врачей-ковбоев. Мы стараемся придерживаться общепринятых данных. Но Уорик, постоянно сосредоточенный на фактических результатах своих пациентов, смог успешно внедрять инновации. И он стал почти пренебрежительно относиться к общепринятым данным. По его словам, национальные клинические рекомендации – это «не более чем документ из прошлого – у них должен быть срок годности». Я был с ним, когда он зашел к другому своему пациенту, Скотту Пайперу. Когда 32-летний Пайпер поступил на лечение в «Фэрвью», у него было утрачено не менее 80% объема легких. У него были такие слабость и одышка, что он не мог выйти прогуляться, не говоря уже о работе, и он думал, что ему осталось меньше года. Это было 14 лет назад.

«Есть дни, когда я думаю: “Это все… я больше не могу”, – сказал мне Пайпер. – Но в другие я думаю, что проживу до шестидесяти, семидесяти, может, и больше». Последние несколько месяцев, по предложению Уорика, Пайпер испытывал новую идею – надевал жилет не только на два ежедневных получасовых сеанса, но и когда он ложился подремать на пару часов днем. Засыпать в этой трясущейся штуковине у него получилось только после того, как он немного привык к ней. Но Пайпер вскоре смог играть в боулинг – для него это было первое регулярное занятие за многие годы. Он вступил в лигу, игравшую два вечера в неделю. Он не мог пройти четыре партии, и его счет всегда снижался в третьей игре, но он довел среднее количество очков до 177. «Как думаешь, что мы можем сделать, чтобы у тебя хватало сил на ту дополнительную партию, Скотт?» – спросил Уорик. Ну, сказал Пайпер, он заметил, что в холодную погоду – меньше десяти градусов и когда влажность воздуха ниже 50% – он справляется лучше. Уорик предложил проводить дополнительный час в жилете в теплые или влажные дни и в каждый игровой день. Пайпер сказал, что попробует.

Мы привыкли думать, что компетентность врача зависит в основном от науки и навыков. Миннеаполис – а на самом деле и медицинские палатки на полях сражений в Ираке, и деревни со вспышками полиомиелита, и родильные залы по всей стране, и все другие места, которые я описал в этой книге, – учат нас, что это, вероятно, самое простое в уходе за больными. Даже врачи с большим запасом знаний и техническими навыками могут иметь посредственные результаты; а более неочевидные факторы, такие как напористость, усердие и изобретательность, могут иметь огромное значение. В Цинциннати и Миннеаполисе врачи одинаково компетентны и многое знают о муковисцидозе. Но если бы Энни Пейдж, у которой не было проблем с дыханием или серьезных нарушений, оказалась в Миннеаполисе, ей почти наверняка ввели бы питательный зонд в желудок, а команда Уорика не оставляла бы ее в покое, придумывая, как сделать ее дыхание лучше, чем даже нормальное.

Дон Бервик считает, что нюансы врачебной практики, обеспечивающие высокие результаты, можно выявлять и изучать. Но многое от нас скрыто, поскольку никто не знает, у кого на самом деле высокие показатели. Только если мы будем знать результаты каждого, мы сможем выявлять положительные отклонения и учиться на них. Если нам действительно интересно, как лучшие добиваются своих результатов, считает Бервик, то идеи будут распространяться.

Теория Бервика уже реализуется. В декабре 2006 года Фонду борьбы с муковисцидозом удалось убедить входящие в него центры обнародовать свои индивидуальные результаты, скорректированные с учетом тяжести своих больных. В настоящее время эта информация размещена в открытом доступе на сайте фонда www.cff.org. – впервые в медицине есть область, которая добровольно занимается подобным.