Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Длительный, хронический застой в малом круге вызывает не только полнокровие, но и отечность легочной ткани. Это проявляется крепитацией и мелкопузырчатыми влажными хрипами. Отечная жидкость всегда скапливается внизу — под действием силы тяжести. Поэтому в легких эти «застойные хрипы» слышны в задненижних отделах, книзу от лопаток. Еще более длительный или выраженный застой приводит к тому, что жидкость просачивается на поверхность легких и скапливается в плевральных полостях, особенно справа. Поэтому, даже если у больного и нет массивного гидроторакса, то всё же очень часто при левожелудочковой недостаточности можно отметить укорочение перкуторного звука в задненижних отделах и ослабление дыхательных шумов там же, особенно справа. Это проявляется, в частности, тем, что нижняя граница правого легкого оказывается по данным перкуссии выше, чем слева, тогда как в норме этот уровень одинаков с обеих сторон. Эти признаки, то есть приподнятая нижняя граница правого легкого, застойные хрипы и ослабленное везикулярное дыхание ниже лопаток — всё это подтверждает предположение о левожелудочковой недостаточности еще до рентгеновского исследования, которое в этом случае покажет застойное полнокровие легочных корней, а то и наличие жидкости в плевродиафрагмальном синусе.

Диагностика стенокардии. Если больной жалуется на боли «в сердце» или вообще в левой половине грудной клетки или в левой руке, то первый вопрос, который надлежит выяснить — есть ли это стенокардия (angina pectoris) или же боли вызваны другой причиной.

Ведь источником неприятных ощущений в этой области может быть не только сердце, но и кожа с подкожножировой клетчаткой (фиброзиты), ребра и их хрящи (остеохондроз), грудные и межреберные мышцы (миозиты), плевра. Нередко в область сердца иррадиируют боли, вызванные дегенеративными изменениями шейных и грудных позвонков (спондилез). Наконец, лица с невротическими расстройствами часто фиксируют свое внимание на сердце, как на жизненно важном органе и проецируют туда всевозможные неприятные ощущения. Недаром, когда мы слышим выражение «камень на сердце», то в первую очередь мы думаем о том, что у нашего собеседника какое-то горе, а вовсе не о том, что у него болезнь сердца.

Начнем с утверждения, что разбираться в этой сложной проблеме и решать её врач обязан без посторонней помощи, один на один с больным. И не потому, что необходим срочный, неотложный диагноз, а просто потому, что здесь вам не помогут ни консультанты, ни (как это ни покажется странным) ЭКГ, ни проба с физической нагрузкой, ни рентгенограмма позвоночника, ни еще более современные и сложные исследования.

В самом деле, допустим, что с целью выяснить причину болей мы назначили, казалось бы, самое надежное исследование — коронароангиографию. Допустим, далее, что у нашего больного будет действительно обнаружен стеноз венечной артерии. Но из этого факта следует лишь то, что у больного несомненно есть ишемическая болезнь сердца, и что, стало быть, он, если так можно выразиться, «имеет право» на истинную стенокардию. Но, во-первых, не у каждого больного со стенозирующим атеросклерозом венечных артерий бывают ангинозные боли. Есть даже термин: «бессимптомная ишемическая болезнь». Во-вторых, коронарный атеросклероз нередко сочетается с другой патологией, например, со спондилезом, и боли в области сердца могут вызываться именно этим вторым, менее серьезным заболеванием.

Поясню примером из другой области: если у больного рак сигмовидной кишки и одновременно имеется такое несравненно более частое заболевание, как геморрой, то примесь крови к калу совсем не обязательно обусловлена опухолью — она могла еще не изъязвиться и «молчать» клинически, тогда как геморроидальные узлы уже кровоточат.

В еще большей степени сказанное относится к ЭКГ. Многие её изменения вообще не специфичны. Так, отрицательный зубец Т бывает не только при ишемии миокарда, но и при разных обменных нарушениях, а то и просто при гипервентиляции, которая нередко возникает от волнения в момент регистрации ЭКГ. Но даже бесспорные признаки ишемической болезни, например, патологический зубец Q документируют лишь перенесенный инфаркт миокарда, и отнюдь не доказывают, что жалобы больного вданный момент обусловлены именно стенокардией, а не чем-то иным. Единственным бесспорным электрокардиографическим доказательством стенокардии является временное смещение сегмента S-T в момент боли. В этом отношении полезные сведения дает длительная, многочасовая регистрация ЭКГ (проба Хольтера), но она достаточно громоздка, чтобы использовать её у каждого больного с подозрением на ишемическую болезнь.