Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Нередко больной затрудняется ответить на вопрос, прошла ли боль через 2–3 минуты или же через 15–20 минут: «Доктор, я на часы не смотрел». Тогда выручают следующие вопросы: «А в голову вам «ударило» после нитроглицерина?» — «Да» — «А когда прошла боль — уже после того, как «ударило» в голову или же одновременно?». Если сначала возник прилив крови к голове, а боль ослабела значительно позже, это значит, что нитроглицерин не был эффективен в интересующем нас смысле, и, стало быть, боль эта не ангинозного происхождения.

Выше уже говорилось, что для стенокардии очень характерна четкая связь её с физической нагрузкой. Более того. Часто стенокардия закономерно возникает в ответ на одну и ту же величину нагрузки. Скажем, при спокойной ходьбе она появляется у данного больного через каждые 100–200 метров. Это так называемая стабильная стенокардия. Но иногда точно такое же ощущение возникает и в покое, как будто без всякой причины, даже ночью в постели. На такую жалобу надо обратить сугубое внимание и тщательно расспросить больного. Дело в том, что если это действительно стенокардия покоя, то она указывает на очень значительный коронарный стеноз. Если боль пробуждает ночью, то, нередко, больной затрудняется описать её. Поэтому, в первую очередь, надо спросить, была ли похожа эта боль на то ощущение, которое он испытывает при ходьбе. Положительный ответ подтверждает диагноз стенокардии. Очень важно спросить также, помог ли нитроглицерин ночью, а если больной его не принял, то обязательно посоветовать ему держать нитроглицерин рядом с кроватью, чтобы тотчас принять его при пробуждении от боли. Тогда при повторной встрече этот важный вопрос будет разрешен.

Если стенокардия покоя появилась совсем недавно (в последние дни или недели), или же если ангинозные боли в последнее время стали возникать даже при малых нагрузках (скажем, уже через 10–20 метров, вместо ранее привычных 100–200 метров), то такая перемена — нестабильная стенокардия — является очень тревожным знаком. Она указывает на быстро прогрессирующий коронарный стеноз, который может в ближайшем будущем привести к инфаркту миокарда.

Итак, с помощью всего нескольких простых вопросов нам удалось либо подтвердить, либо отвергнуть предположение о стенокардии. Допустим, что мы пришли к отрицательному выводу. Теперь боли пациента теряют в наших глазах свой грозный характер, но ведь он всё-таки от них страдает. Пусть это не стенокардия, но что же это?

По моим наблюдениям, в широкой амбулаторной практике жалобы на боли в области сердца чаще всего обусловлены раздражением мышечно-скелетных структур: это, примерно, половина всех случаев; истинно ангинозными боли оказываются только в трети случаев, а невротические боли составляют около одной шестой всех случаев. У некоторых больных жалобы обусловлены комбинацией нескольких причин.

Этот ориентировочный подсчёт я сделал давным-давно, в 1980 году, исключительно для себя из чистого любопытства, когда я работал в платной консультативной поликлинике. И вот, спустя тридцать лет — 20 апреля 2010 года — интернет-журнал Family Practice опубликовал статью нескольких немецких врачей, посвященную анализу причин болей в области сердца в условиях обычной поликлинической практики (http://fampra.oxfordjoumals.org/cgi/content/abstract/cmg024v1). В исследовании участвовало 74 врача общей амбулаторной практики. Было отобрано 1212 пациентов в возрасте 35 лет и старше. Клиническое обследование и последующее наблюдение в течение полугода позволили установить, что источник этих болей в 46,6 % находился в мышечно-скелетных структурах грудной клетки. Такое совпадение результатов, полученных в разных странах и в разное время, позволяет считать, что эти данные отражают реальное положение вещей. В только что процитированной статье очень интересен один факт. Больные, жаловавшиеся на боли в грудной клетке, которые при дальнейшем анализе оказались несердечного происхождения, как правило, производили на врачей впечатление невротиков: «Пациент кажется не совсем обычным», «Что-то с моим пациентом неладное», «Пациент нервный», «Пациент бледный» и т. п.

Каковы же критерии, позволяющие распознать мышечно-скелетное происхождение болей в области сердца? Нередко доказательством служит появление или усиление болей при поворотах и наклонах туловища или головы, при движении рук (особенно левой) и плечевого пояса. Частая жалоба на колющие боли при глубоком вдохе имеет такое же объяснение: ведь при этом сокращаются межреберные мышцы, натягиваются связки и капсулы реберно-позвонковых сочленений. Если жалобы больного не укладываются в типичную картину стенокардии, полезно спросить: «А не усиливалась боль при глубоком вдохе, наклоне или повороте туловища?». Утвердительный ответ: «Да, я просто не могла вздохнуть» или «Нельзя было пошевелиться от боли» — веский аргумент в пользу мышечно-скелетного происхождения болей.