Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Выяснив, где болит, спросим далее: «Что же вы чувствуете, какая это боль — колет, давит, ноет, жмет, жжёт?». Ангинозная боль никогда не бывает колющей. Обычно это давящая, ломящая, иногда распирающая боль. Важно помнить, что очень часто стенокардия воспринимается вообще не как боль, а просто как чувство сжатия, давления за грудиной, удушья. Иногда больной вообще жалуется только на одышку, но при детальном расспросе оказывается, что этим словом он называет не настоящую одышку, которая бывает у каждого при большом физическом напряжении, а неопределенное чувство сдавления и как бы нехватки воздуха. Многие больные, желая показать место неприятного ощущения, подносят ладонь к грудине и непроизвольно сжимают её здесь в кулак — это очень характерный жест и ценный признак, подтверждающий предположение о стенокардии.

В других случаях больные испытывают жжение где-то за грудиной или еще глубже, у позвоночника; это ощущение приходится дифференцировать с изжогой. Для этого надо выяснить связь с физической нагрузкой, а также эффект от приёма нитроглицерина и щелочей. Никогда не отмахивайтесь от этой жалобы, не списывайте её сразу на обычную изжогу без детального выяснения. Можно даже сказать, что жалобу на жжение за грудиной следует рассматривать более серьезно, чем жалобу на сильную боль в области сердца: если стенокардия воспринимается как боль, то боль эта, как правило, несильная (кроме, конечно, инфаркта миокарда).

Третий вопрос особенно важен, практически именно он решает диагностику: «В каких обстоятельствах возникает боль — при ходьбе или в покое, ночью, днем?».

Самым характерным, наиболее диагностичным признаком стенокардии является её тесная связь с физической нагрузкой. Это ощущение возникает во время нагрузки (не после!) и быстро — через 2–3 минуты исчезает после прекращения или уменьшения нагрузки. Действительно, чтобы подать вступившим в работу скелетным мышцам нужное количество крови, сердце само нуждается в усиленном питании. Суженная венечная артерия не обеспечивает достаточной подачи крови, возникает острая ишемия миокарда и её клиническое проявление — стенокардия.

Разумеется, деятельность сердца возрастает в ответ на любую мышечную работу, но при нагрузке на плечевой пояс и руки могут возникнуть совсем другие боли — мышечные, суставные, вертебрагенные. Поэтому, если больной жалуется на боли в области сердца при физической работе, надо узнать, что эта за работа. Если боль возникает, скажем, при переноске тяжести или при стирке белья, надо спросить: «А что бывает, если вам надо поторопиться, например, подбежать к остановке или перебежать улицу?». Появление боли или другого неприятного ощущение за грудиной при нагрузке такого рода, когда плечевой пояс и шейногрудной отдел позвоночника находятся в относительном покое, является бесспорным и достаточным доказательством стенокардии.

Однако очень часто больные жалуются на боль не во время физической нагрузки, а после её окончания — вечером, или в покое, например, лежа, особенно под утро. Это обстоятельство сразу вызывает сильное сомнение в связи такой жалобы с заболеванием сердца. Кроме того, помогают выяснить диагноз следующие признаки. Во-первых, истинная стенокардия — это всегда довольно кратковременное ощущение порядка двух — пяти минут. Если боль длится всего несколько секунд, как при «проколе» (кстати, это частая жалоба), — это наверняка не стенокардия. С другой стороны, даже при инфаркте миокарда боль продолжается не более нескольких часов кряду. Поэтому очень уж длительные боли (много часов подряд, весь день, а то и целую неделю без перерыва) заставляют думать о совсем других заболеваниях. Наконец, нитроглицерин безотказно прекращает стенокардию через две-три минуту, и если боль не стихает от нитроглицерина, то это либо совсем не стенокардия, либо (редко) инфаркт миокарда.

Диагностическое значение нитроглицеринового эффекта столь велико, что нельзя просто ограничиться утверждением больного, что таблетка помогла (или, наоборот, не помогла). Иногда больной говорит, что нитроглицерин ему не помогает, но при расспросе выясняется, что на самом-то деле боль проходит очень быстро, но ненадолго; вскоре она повторяется, и тогда больной заключает, что это лекарство не помогает. Очень важно выяснить время наступления эффекта. Так, больной может сказать, что после таблетки нитроглицерина боль прошла, но оказывается, что улучшение наступило минут через двадцать-тридцать. Ясно, что в этом случае больной ошибочно приписывает лечебный эффект принятому лекарству: в этой ситуации ему помогла бы любая таблетка.