Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Всё только что сказанное о «плоской спине» относится и к другим нарушениям статики позвоночника (сколиоз, кифоз).

Описанный симптомокомплекс встречается в полном виде нечасто; обычно можно обнаружить просто болезненность либо остистых отростков, либо реберных хрящей, либо межреберных тканей слева у грудины. Но даже и такие скромные находки в сочетании с явно не ангинозным характером болей позволяют уверенно говорить о мышечно-скелетной природе жалоб, избавить пациента от необоснованных страхов и с помощью несложных назначений (лечебная физкультура, анальгетики, массаж) быстро купировать эти боли.

Но вот перед нами больной, жалобы которого не укладываются ни в рамки стенокардии, ни мышечно-скелетных болей. Его спонтанный рассказ, еще до врачебного расспроса, обнаруживает явные невротические черты: фиксированность на болезни, чрезмерная детализация неприятных ощущений, мнительность, тревогу, депрессивность, нарушение сна и т. п. Описание болей крайне расплывчатое, неопределенное («просто плохо с сердцем», «мне как-то нехорошо», «тяжесть в сердце»), либо, наоборот, слишком яркое, картинное («гвоздь в сердце», «огнем горит», «ужасные боли», «сдавливаются сразу все четыре желудочка сердца»). В ответ на просьбу показать, где болит, такой больной показывает или на точечный участок одним пальцем или же захватывает слишком уж обширную для истинной стенокардии область (и спереди, и подмышкой, и сзади). Характерен, далее, блуждающий характер болей: у одного и того же больного они то в области верхушки сердца, то под левой ключицей, то в области левой лопатки. Пальпация указанных участков оказывается безболезненной. Все эти признаки недвусмысленно указывают на невротическую природу кардиалгии.

Такие больные нередко приносят с собой буквально кипы ЭКГ за многие годы, массу медицинских справок и выписок. Они с видимым удовольствием рассказывают, в скольких больницах они лечились, часто они даже помнят даты всех госпитализаций и сообщают, что перенесли не один инфаркт, а много — три, а то и пять(!). Кстати, последняя деталь для настоящей ишемической болезни совсем не характерна. И действительно, при детальном расспросе больной нехотя признает, что при некоторых госпитализациях первоначальное предположение об инфаркте не подтверждалось, и при выписке говорилось о «микроинфаркте» или же диагноз оказывался еще более расплывчатым.

В заключение подчеркнем, что в реальной жизни очень часто встречаются различные комбинации кардиалгий. Для блага больного очень важно, чтобы врач не только расчленил эти жалобы, но и хотя бы ориентировочно оценил удельный вес этих компонентов.

Например, перед нами больной, перенесший год назад бесспорный крупноочаговый инфаркт, что подтверждается и убедительной выпиской из больницы, и сохраняющимся даже на только что снятой ЭКГ патологическим зубцом Q. Больной жалуется на одышку и боли в области сердца. Казалось бы, диагноз стенокардии и недостаточности сердца столь же очевиден, как и диагноз ишемической болезни. Но при детальном расспросе выясняется, что одышкой больной называет неудовлетворенность вдохом в покое, тогда как в свою квартиру на третьем этаже он поднимается довольно свободно и без остановки. Что же касается болей, то чаще всего он ощущает их при пробуждении утром в кровати, а также при лежании на левом боку и при ношении тяжестей, особенно в левой руке. Эти боли локализуются в области верхушки сердца и кнутри от левой лопатки; они довольно длительные и не снимаются нитроглицерином. Кроме того, когда он волнуется, то бывают ноющие боли во всей левой половине грудной клетки несколько дней подряд. Наконец, изредка, зимой при встречном ветре, и особенно когда он боится опоздать, у него появляется неотчетливое сжатие или давление за рукояткой грудины. Это ощущение быстро проходит, если он остановится и отвернется от ветра или зайдет в подъезд.

Мы видим, что на первом плане у этого больного, несмотря на несомненную ишемическую болезнь, не стенокардия, а мышечно-скелетные боли; даже невротические боли у него бывают чаще, чем истинно ангинозные. Теперь понятно, почему нашему пациенту не становится легче, хотя он глотает пригоршнями таблетки пролонгированных нитратов, бета-блокаторов, антагонистов кальция и других сердечных средств. Успокоим больного, скажем ему, что его сердце не такое уж плохое, что преобладающая часть его жалоб связана с «отложением солей», тогда как истинная стенокардия бывает у него нечасто. А затем назначим анальгетики, массаж, лечебную физкультуру для позвоночника и малые дозы седативных средств, а главное, разрешим ему более активную жизнь Можно не сомневаться, что уже через неделю ему станет гораздо лучше.

Диагностика острого инфаркта миокарда. В отличие от стенокардии, диагностика этого заболевания опирается, главным образом, на соответствующие изменения ЭКГ и некоторые биохимические показатели. Но заподозрить, что у больного возник инфаркт, позволяют следующие особенности клинической картины.