Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Если же мышечной защиты нет, то надо продолжить исследование, имея в виду несколько возможностей. Во-первых, есть серьезные хирургические ситуации, которые не сопровождаются раздражением брюшины (перекрут кисты яичника, острая механическая непроходимость кишечника, острый панкреатит и т. п.). Эти случаи встречаются нечасто, но не подумать о такой возможности непростительно. Во-вторых, желчная или почечная колика, а также боли при остром пищевом отравлении или инфекции (кстати, наиболее частый вариант в практике поликлинического врача). Наконец, в третью группу можно отнести случаи, где даже последующее наблюдение и дополнительные исследования не позволяют с уверенностью диагностировать какое-либо конкретное заболевание: больной поправляется, а суть приступа остается неизвестной.

Итак, что же делать, если больной жалуется на недавно возникшие боли в животе, а мышечного напряжения нет?

Во-первых, подумаем о самом опасном — острой непроходимости кишечника и еще раз выясним, когда был стул в последний раз и отходят ли газы. Обязательно приложим к животу фонендоскоп: нормальные перистальтические шумы возникают каждые 10–20 секунд, они не очень громкие. При механической непроходимости кишечная мускулатура пытается изо всех сил преодолеть препятствие. Поэтому перистальтические шумы становятся очень громкими и звонкими, а при паралитическом илеусе исчезают совсем (очень тревожный знак!). Внимательно осмотрим и ощупаем пахово-мошоночные области (грыжа и её ущемление!). Наличие послеоперационных рубцов в брюшной стенке должно напомнить нам о возможности внутрибрюшинных спаек — частой причине механической непроходимости.

Допустим, что данных за непроходимость нет, живот мягкий, но боли остаются и требуют дальнейшего диагностического поиска. Снова оценим общее состояние больного. При внутрибрюшной катастрофе (перекрут кисты, тромбоз брыжеечной артерии, острый панкреатит) сразу бросается в глаза, что больной серьезно болен и страдает по-настоящему: он немногословен, стонет от болей, апатичен, часто покрыт холодным потом, лицо осунувшееся. Наличие этих, казалось бы, неспецифических признаков вполне оправдывает предварительный диагноз «острый живот» и срочное направление в больницу, особенно если осмотр происходит на дому.

Но во многих случаях общее состояние больного остается удовлетворительным, несмотря на боли. Поскольку мышечной защиты нет, перейдем к глубокой скользящей методической пальпации (её приемы описаны в другой главе).

Иногда при этом удается обнаружить дно и тело желчного пузыря, что наводит на мысль о желчнокаменной болезни и её осложнениях. Несколько раз полным сюрпризом для меня оказывался выступавший над лобком на ладонь, а то и больше (!) мочевой пузырь без каких-либо указаний в анамнезе на дизурию или острую задержку мочи; срочная катетеризация выводила при этом до 1,5 литров мочи. Нередко удается прощупать спастичную и болезненную сигмовидную кишку, а иногда и другие участки толстого кишечника, также болезненные.

Тогда стоит подумать о дивертикулезе или дивертикулите — довольно частом заболевании. Обязательно проверим, не вызваны ли боли заболеванием почек. С этой целью попытаемся (мягко и плавно!) проникнуть пальпирующими пальцами вглубь и вверх в правое и в левое подреберье, то есть туда, где расположены почки. Они пальпируются не так уж часто, но если это глубокое проникновение болезненно, то, естественно, возникает предположение о почечной патологии; болезненность при поколачивании поясницы с той же стороны укрепляет это подозрение. Это в сочетании с высокой температурой или ознобом наводит на мысль об остром пиелонефрите или почечной колике.

Вообще надо приучать себя в каждом случае болей в животе, если только нет выраженной мышечной защиты, обязательно использовать пусть осторожную, щадящую, но глубокую пальпацию, а не «сплавлять» сразу больного на рентгеновское, ультразвуковое или иное инструментальное исследование.

Мягкий живот в сочетании с повторным жидким стулом и рвотой склоняет к предположению о банальном пищевом отравлении; и если общее состояние вполне хорошее и не внушает опасений, то можно ограничиться несложным лечением в домашних условиях. Но если рвота и понос многократные и обильные, то имеется угроза обезвоживания. А если к тому же есть признаки обезвоживания (сухой язык, пониженный тургор кожи, гипотония), то показано срочное направление в больницу.