Геморрой. Запоры

Движения кишки (перистальтика) осуществляются гладкими мышцами ее стенки и делятся на пропульсивные (ретропульсивные) и непропульсивные (сегментарные), что исследовалось в прежние годы пассажем бария или изотопами, но, учитывая небезопасность таких длительных наблюдений, внедрены и широко используются различные контрастные маркеры, место нахождения которых в разные периоды обследования определяют наружным топографическим изотопным анализом, риск которого несравненно меньше. Маркер может либо долго оставаться в каждом сегменте толстой кишки, либо задерживаться в прямой кишке (например, у стариков, или при болезни Гиршпрунга у молодых больных). Ретроградное движение маркера (и содержимого кишки, естественно) имеет место только при запорах. Тотальное время продвижения содержимого по толстой кишке в норме составляет 8 часов от времени полного транзита. Задержка более 20% маркеров в толстой кишке на протяжении 5 дней есть верхняя граница нормы, хотя по другим данным (M. Picirillo et al., 1995) в таких случаях ставят диагноз “инертной толстой кишки”. Очень важно отметить, что при запорах может определяться как замедленный, так и нормальный транзит. Отсюда и классификация - медленно — транзитные и другие запоры, что важно для разработки схем лечения. A. Koich et al. (1997) у 190 больных с хроническими запорами (85% женщин) исследовали время транзита по толстой кишке с радиоактивными маркерами и функцию ректоанальной эвакуации путем проктоскопии, аноректальной манометрии и дефекографии. По этим тестам больных разделили на 4 группы - нарушенная дефекация (59% больных), медленный гастроинтестинальный транзит (27%), нарушения дефекации и транзита(6%), а также запоры без этих патологических находок (8% обследованных). Во всех группах были зафиксированы сильные длительные потуги во время дефекации, при медленном транзите редкие дефекации и вздутие живота, чувство неполного опорожнения у 82%, но наиболее объективными признаками были чувство закупорки прямой кишки, при котором больные применяли ручное пособие для облегчения дефекации. Авторы пришли к выводу, что такая градация не очень ценна для дифференциальной диагностики запоров и что лучше всего основываться на таком симптоме как “необходимость натуживаться” (94% больных). Авторы сделали правильные выводы, но их последнее утверждение вряд ли облегчает разработку специального лечения для больных, которым необходимо натуживаться; этот признак, действительно, всегда превалирует почти при всех формах запоров.

Современное квалифицированное обследование больных запорами включает кроме опроса и физикальных методов пассаж бария по желудочно-кишечному тракту и обзорную рентгенографию брюшной полости, анальную манометрию, электроколографию, дефекационную проктографию, уже упомянутые выше методы изучения кишечного транзита, кинематографию, биопсию (при подозрении на болезнь Гиршпрунга) и др. Например, с помощью кинематографии определяют гипомоторные, нормомоторные и гипермоторные запоры; перфузионная техника помогает определить, что при запорах зоны адсорбции воды и натрия выше, чем в норме, но это связано опять же со временем транзита.

В России интересные и важные исследования при хронических запорах провела И. Н. Кабанова (1991-1997 годы), которая разработала комплексную радионуклидную диагностику и семиотику хронических запоров с помощью энтероколосцинтиграфии и сцинтидефекографии. Было обследовано 409 больных, в том числе 192 с разными формами хронического толстокишечного стаза. Показано, что скорость транзита по толстой кишке достоверно различается при функциональных запорах, при синдроме раздраженной кишки и при хроническом толстокишечном стазе. Выделены основные типы нарушений толстокишечного транзита, прогностически неблагоприятные формы запора и основные группы моторных нарушений толстой кишки - проктогенные, кологенные и сочетанные. Еще один важный вывод из этой работы в том, что нарушение желчевыделения и анатомо-топографические особенности ободочной кишки не усугубляют тяжелых нарушений транзита при хронических запорах и что тяжелые нарушения моторной функции толстой кишки являются одной из причин неудовлетворительных результатов операций при некупирующихся запорах.