ГОРМОНичное тело. Как бороться с нарушениями обмена веществ и хронической усталостью

• ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI-1).

В моче – микроальбуминурия (показатель эндотелиальной дисфункции).

Я хочу, чтобы вы понимали: мы смотрим на пациента в комплексе и не ориентируемся на отдельно взятый лабораторный тест: если, допустим, у молодой худой девушки с ОРВИ повышен ферритин и даже глюкоза ближе к 6,0 – это, скорее всего, просто острое воспаление, а если у «здорового» мужчины с ожирением – ищем ИР.

Инсулин: сдавать или не сдавать?

Чтобы убедиться в наличии ИР, далеко не всегда нужно сдавать анализ крови на инсулин.

Конечно, для количественной оценки ИР уровень инсулина нужен, чтобы посчитать индексы (НОМА, Caro, QUICKY). Но вот что интересно: если у человека есть абдоминальное ожирение, то наличие ИР и так не вызывает сомнений. Важнее понять, есть ли у человека нарушения углеводного обмена – диабет или преддиабет, т. е. как этот повышенный инсулин (а он повышен!) справляется с поддержанием нормогликемии.

Поэтому в рекомендациях по диагностике ожирения анализа на инсулин нет! Есть глюкоза, гликированный гемоглобин, ОГТТ, но не инсулин.

Спрашивается, а зачем мы все-таки проверяем инсулин в крови при ожирении, да еще в динамике? Часто – чтобы мотивировать пациента, показать: вот, сейчас все плохо, но ты худеешь, двигаешься и правильно питаешься, и ИР уходит! Это может быть полезно для мотивации, но эндокринологу для определения тактики – абсолютно не принципиально.

Та же ситуация, например, с синдромом поликистозных яичников: по последним международным рекомендациям женщинам с СПКЯ нужно исследовать глюкозу натощак, как правило – ОГТТ и гликированный гемоглобин, но не инсулин.

Согласно российским рекомендациям (2015 г.), предлагается измерять инсулин и рассчитывать индексы ИР и даже смотреть инсулин на фоне ОГТТ, хотя оговаривается, что в связи с большой вариабельностью методов оценки инсулина нормативные значения должны определяться конкретной лабораторией и регулярно обновляться.

В общем, я все же думаю, что главное при СПКЯ – это не определить инсулин и индекс НОМА, а проверить женщину на диабет/преддиабет и классические факторы сердечно-сосудистого риска – дислипидемию, гипертензию, а также гиперпластические процессы эндометрия и депрессивные расстройства. Потому что именно эти показатели определяют доминирующую клиническую проблему, опасности, качество жизни и нашу тактику.

Много вопросов возникает о том, как же диагностировать ИР у худых. Без инсулина-то ведь тут никак. Да, такое бывает. Редко. Это TOFI фенотип, и вряд ли нужно подозревать его у каждого. В общем и целом, уровень инсулина всем подряд определять нецелесообразно, хотя бы потому, что инсулин вариабелен, а поиск болезней, которых нет, не только опустошает кошелек, но и приводит к нервным расстройствам.

Для поиска ИР у стройного человека должны быть, на мой взгляд, очень веские основания: например, наличие необъяснимой дислипидемии, особенно с повышенными триглицеридами, жировая дистрофия печени, какой-нибудь отягощенный анамнез (например, гестационного диабета). В общем, я бы 500 раз подумала, прежде чем назначить анализ на инсулин худой молодой девушке с нормальной глюкозой крови.

Миф 5: нужно избегать повышения инсулина после еды

Утверждают некоторые гинекологи и эндокринологи. Они смотрят на повышение инсулина на фоне ОГТТ. И говорят: он такой огромный! Я не знаю, откуда берется этот миф.

Не существует норм, до какого уровня может повышаться инсулин после приема пищи.

Запомните, таких исследований нет. Есть базальный уровень инсулина, который постоянно находится в крови, чтобы поддерживать глюкозу в норме в течение дня (даже если вы не едите), чтобы предотвратить распад белков и гликогена. А в ответ на прием пищи происходит быстрое и резкое повышение секреции инсулина, его постпрандиальный пик – это хорошо и этого не нужно бояться. И наоборот, при ИР этот постпрандиальный выброс снижается, инсулин менее эффективно отвечает на прием пищи, а глюкоза – повышается, потому что пик сглажен.

Не нужно измерять инсулин после еды, не нужно бояться постпрандиального скачка инсулина. Если этого пика нет, возможно, близок преддиабет/диабет.

Например, есть такие лекарства, которые как раз стимулируют выброс инсулина β-клетками в ответ на повышение уровня глюкозы. Доказано, что эти лекарства защищают β-клетки, берегут их от гибели, отодвигают развитие инсулиновой недостаточности.

Миф 6: у худых может быть ИР

А вот это как раз не совсем миф! Оказывается, если мы тонкие и звонкие, это еще не значит, что у нас нет ожирения.