Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

Несмотря на то, что даже здоровые женщины испытывают разные симптомы перед менструацией, чаще всего количество и интенсивность проявления симптомов не имеют строгого паттерна. Это означает, что в одном цикле болезненность груди может быть больше, в следующем — меньше, в третьем — появится вздутие живота и боль в пояснице, в четвертом — могут быть боли внизу живота и часто с одной стороны, что неопытный врач назовет «хроническим аднекситом» или, еще хуже, «внематочной беременностью» и направит женщину на лапароскопию без всякой правильной диагностики беременности.

Хотя циклы могут быть относительно регулярными (21–35 дней), по количеству признаков предменструального состояния они могут быть совершенно разными — от нормальных, без всяких жалоб, до выраженных жалоб, которые могут ввести женщину в настоящую панику. В большинстве случаев предменструальный синдром не является диагнозом.

Клиническими исследованиями также доказано: чем больше женщина ждет менструацию и чем больше «прислушивается» к изменениям в своем теле, тем больше выражены симптомы перед менструацией. Причина такого ажиотажа в ожидании менструации может быть разной: одни женщины с нетерпением ждут задержки менструации, а значит беременности, а другие, наоборот, боятся оказаться беременными.

Исследования также показали, что, если женщина не понимает фазности цикла, но ей сказать, что она находится в предменструальном периоде (хотя у нее другой период цикла), у нее возникают типичные предменструальные синдромы, что означает, что большинство жалоб женщин зависят от того, как они сами воспринимают свое состояние и что они думают, чего боятся, чего ожидают.

10.2.3. Механизм возникновения предменструального синдрома

При рассмотрении лютеиновой фазы и периода возникновения предменструальных симптомов оказывается, что у небольшого количества женщин жалобы могут появляться сразу же после овуляции. Но у большинства женщин максимальное количество жалоб наблюдается с началом падения уровня прогестерона.

Интересно, что более ранние исследования (80–90-е гг. прошлого века) показали отсутствие взаимосвязи между возникновением предменструальных симптомов и уровнем прогестерона. Но оказалось, что определение уровня этого гормона имело некоторые погрешности, в том числе неудачно выбранные дни менструального цикла для проведения теста. Более поздние исследования показали, что у женщин с менее выраженными предменструальными симптомами, а также с меньшим чувством тревоги и страха, уровень прогестерона был выше на протяжении всего менструального цикла, то есть в обе фазы цикла, по сравнению с контрольной группой.

Симптомы чаще всего возникают за 5 дней до начала менструации. Это приблизительно 23-й день при 28-дневном менструальном цикле. Если женщина не беременна или плодное яйцо к этому времени уже погибло, желтое тело перестает функционировать, продукция прогестерона понижается, и как раз с 23-го дня начинают развиваться предменструальные симптомы.

Таким образом, сначала наблюдается выработка максимального количества прогестерона, и повышение уровня может быть значительным. Но после этого повышения, если перед этим не произошло зачатие и не началась имплантация, уровень прогестерона начинает быстро понижаться. И как раз в период понижения появляются признаки предменструального синдрома. Как только появляются кровянистые выделения, то есть менструация, практически все признаки исчезают.

Если женщина беременна, желтое тело продолжает свою активность еще в течение двух недель и потом его функция постепенно понижается. Фактически женщины с предменструальным синдромом при наступлении беременности могли бы заметить разницу в отсутствии многих признаков, но чаще всего этот момент упускается и начинается период страхов и паники с обнаружением беременности после задержки менструации.

Важно не путать болезненные менструации, что называется альгодисменореей (дисменореей), с предменструальным синдромом. Альгодисменорея встречается у многих молодых женщин и девушек, и, хотя она имеет строгую связь с двуфазностью цикла, механизм развития этого состояния зависит от накопления в тканях матки простагландинов и других веществ, участвующих в сокращениях матки, в отслойке эндометрия и выведении его из полости матки наружу.

10.2.4. Нейростероиды

Понижение уровня прогестерона и его метаболитов не является единственным механизмом возникновения предменструального синдрома. Скорее всего, комплексное изменение уровня ряда веществ, и особенно их пропорций, играет важную роль в возникновении жалоб перед месячными.

Здесь следует вспомнить о нейростероидах. Эти вещества — продукты обмена прогестерона и кортизола, которые также могут быть синтезированы из холестерина в клетках мозга. У женщин основным источником нейростероидов является прогестерон, который усваивается мозговой тканью. Обмен прогестерона вне репродуктивной системы называется периферическим метаболизмом.