Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища

_{(Из Jaeger В: Differential diagnosis and management of craniofascial pain. Chapter 11. In: Endodontics. Ed.4. Edited by Ingle Jl, Bakland LK, Williams & Wilkins, Baltimore, 1994: 550–607 [80], с разрешения, адаптировано.)}

Если триггерные точки располагаются в нескольких мышцах и отраженная боль распространяется в одну область (например, в плечевой сустав), то эта область может быть лишь немного больше, но значительно болезненнее и чувствительнее, чем в том случае, если бы за возникновение боли была ответственна триггерная точка, расположенная в одной мышце. Инактивация только одной из содействующих триггерных точек может привести к минимальному снижению боли, ощущаемой больным, тогда как инактивация всех миофасциальных триггерных точек позволяет достигать полного освобождения от боли.

Нет двух совершенно одинаковых больных. Однако немного и таких пациентов, у которых поведение отраженной боли различалось бы кардинальным образом. Иногда это обусловлено генетической особенностью передачи возбуждения центральной нервной системой. Реже такие различия симптоматического проявления связывают с истерией.

В анамнезе обязательно следует указать, имеет ли боль стабильный характер или развивается в течение нескольких месяцев или лет. Если боль, обусловленная миофасциальной триггерной точкой, не изменяется, то вполне вероятно, что соответствующие меры по инактивации вызвавшей ее триггерной точки быстро приведут к излечению. Прогрессивное вовлечение в патологический процесс многих мышц является строгим показанием для устранения всех длительно существующих вредных факторов (см. гл. 4), что позволит надолго освободить пациента от боли.

Интерпретация поведения отраженной боли при повторных визитах больного к врачу

Когда после проведенного лечения больной, повторно обращаясь к врачу, не жалуется на боль, у него полностью восстановился нормальный объем подвижности, а в месте расположения триггерной точки не отмечается болезненности при надавливании или дотрагивании, лечение можно считать успешным. Однако, если больной, снова обращаясь к врачу, жалуется на «отсутствие улучшения», тщательное описание предшествующего поведения отраженной боли становится критическим. Более раннюю запись необходимо сравнить с новыми наблюдениями, рисунком, характеризующим распространение боли, и данными алгезиметрии. Если же степень болезненности при дотрагивании или надавливании на область тех же триггерных точек и поведение отраженной боли не изменились, нужно спросить у пациента, как долго после проведенного лечения продолжалась ремиссия. Если боль исчезала полностью на несколько часов или дней, можно предположить, что причина возникновения боли кроется в мышцах и эту боль можно, по крайней мере временно, устранить. Вместе с тем следует отметить, что повторное лечение без устранения всех длительно существующих факторов, повышающих чувствительность миофасциальных триггерных точек, является, очевидно, бесполезным. Основные усилия должны быть направлены на выявление и устранение длительно существующих вредных факторов.

С другой стороны, если при тщательном сравнении имеющейся в настоящий момент «неуменьшаюшейся» боли с той, которая наблюдалась при первом визите больного к врачу, замечено определенное улучшение и если в некоторых мышцах, подвергнувшихся лечебному воздействию, более не выявлялись болезненные миофасциальные триггерные точки, можно говорить об определенном прогрессе. Сравнение новых рисунков с первоначальной картой распределения отраженной боли поможет установить ее локализацию в зонах прежде существовавшей боли. В этом случае можно предположить, что некоторые ТТ удалось инактивировать и тем самым «снять маску» с отраженной боли, источником которой служат другие более активные триггерные точки. При этом больному зачастую не удается уловить незначительное смешение местонахождения болевой точки. Именно поэтому необходимо сравнить карты распределения отраженной боли, сделанные ранее, с новыми рисунками поведения миофасциальной отраженной боли. Таким образом, не имея личного описания характера и поведения отраженной боли и не сравнив старые и новые карты ее распределения, можно не заметить прогрессирование болевого синдрома или не обратить должного внимания на эффективность предпринятого лечения. Иногда поведение боли у данного пациента может измениться; это означает, что триггерная точка вновь активирована и должна подвергнуться лечению как любой острый миофасциальный триггерно-точечный синдром.

2. АНАТОМИЯ