Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Рис. 7.1.Распределение отраженной боли (сплошной красный цвет и красные точки) от триггерных точек (X) в большой ягодичной мышце.

_{Триггерные точки локализуются:}

_{а — в верхневнутренней части мышцы (ТТ1);}

_б

— посередине нижнего отдела мышцы, покрывающего заднюю поверхность бугристости седалищной кости (ТТ2);

_{в — в наиболее нижневнутренней части мышцы (ТТ3);}

_{г — локализация ТТ1 ТТ2 и ТТ3 в большой ягодичной мышце}

Миофасциальные триггерные точки (ТТ) в большой ягодичной мышце отражают боль в области ягодицы. В очень редких случаях боли распространяются на значительное расстояние, что характерно для ТТ в наиболее глубоко расположенной малой ягодичной мышце (см. гл. 9) [74, 86].

Существуют три области локализации ТТ в большой ягодичной мышце. Характерное распределение болей, связанных с ТТ, было описано ранее [73, 75].

Миофасциальные ТТ в большой ягодичной мышце, локализующиеся около крестца в области, обозначенной ТТ, на рис. 7.1, а, отражают боль в область, расположенную в виде полукруга в непосредственной близости от ягодичной борозды. В верхней части этой области располагается крестцово-подвздошный сустав. Зона боли, распространяющейся вдоль ягодичной складки и несколько выше нее, может охватывать прилегающую заднюю поверхность бедра. Относительно области ТТ, в большой ягодичной мышце Kelly [44] отметил, что поражение мышцы в крестцово-подвздошной области вызывало боли в нижней части спины, a Lange [47] наблюдал развитие люмбаго при миогелезе в месте прикрепления мышцы у внутреннего гребня подвздошной кости.

В области ТТ₂ (см. рис. 7.1, б), расположенной чуть выше бугристости седалищной кости, ТТ развиваются наиболее часто. Эти ТТ обычно продуцируют боль, распространяющуюся по всей поверхности ягодицы, а также в глубь ее, что может приводить к ошибочной уверенности в поражении более глубоко расположенных ягодичных мышц. Боли, отраженные от ТТ₂, распространяются в нижние отделы крестца, а также латеральнее, ниже гребня подвздошной кости. Они не захватывают область заднепроходного отверстия и копчика. В положении сидя на твердой поверхности компрессия ТТ может вызвать настолько интенсивную локальную боль, что у пациента возникает ощущение, как будто бы ему в кость забили гвоздь.

Область ТТ₃

(см. рис. 7.1, в) относится к наиболее нижневнутренним мышечным волокнам. Эти волокна располагаются в непосредственной близости к копчику, в котором и отмечаются отраженные боли. Таким образом, ТГ, является источником кокцигодинии, которая может быть также обусловлена ТТ в копчиковой мышце (см. гл. 6).

Пациенты, у которых источником болей в копчике является область ТТ₃ в большой ягодичной мышце, часто настойчиво утверждают, что у них в положении сидя возникает давление на копчик, поскольку именно там отмечается болезненность. Однако копчик обычно не касается поверхности кресла. Можно легко просунуть палец между копчиком и сиденьем, за исключением тех случаев, когда больной полулежит в кресле, откинувшись назад. Для устранения кажущегося ощущения компрессии копчика часто рекомендуют применять резиновое кольцо или камеру. Однако такое кольцо может усилить боль, если она происходит из области ТТ₃. Более эффективное применение этого устройства представлено в разделе 14.

Некоторые авторы выявляли болезненные участки в большой ягодичной мышце, которые служили источником ишиалгии [32, 35, 44, 45, 47). Возможно, что в действительности эти исследователи описывали ТТ в задней части малой ягодичной мышцы, которые могут индуцировать боль по задней поверхности бедра и голени, напоминающую ишиалгию (см. гл. 9) — Ни один из этих авторов специально не проводил различия между тремя ягодичными мышцами, как это следовало бы сделать согласно описанию, представленному в разделе «Дифференциальная диагностика» и в следующей главе. Мы не наблюдали болей по типу ишиалгии, отраженных от ТТ в большой ягодичной мышце.

В некоторых случаях выявляли ТТ в большой ягодичной мышце, локализующиеся вдоль ее наружного края или в месте ее прикрепления к гребню подвздошной кости. Эти ТТ также отражали боли преимущественно в область самой мышцы.

Отраженная болезненность при прикосновении в участках, соответствующих зонам отраженных болей, вынуждает пациента отмечать эти участки как болевые точки, так как они реагируют на надавливание и постукивание. Как подчеркивал Kelly [43], такие зоны отраженной болезненности необходимо отличать от областей их истинного происхождения, а не считать первичным источником болей.

2. АНАТОМИЯ (рис. 7.2)