Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль и болезненность в области миофасциальных триггерных точек, находящихся в дистальной части камбаловидной мышцы (m.sofeus), распространяются на заднюю и подошвенную поверхность пятки и дистальный конец пяточного (ахиллова) сухожилия. Боль также может иррадиировать в подвздошно-крестцовое сочленение на этой же стороне. Миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в проксимальной части камбаловидной мышцы, обычно вызывают боль и болезненность по задней поверхности икры. Подошвенная мышца

(m. plantaris) отражает боль и болезненность по задней поверхности коленного сустава, распространяющиеся вниз по задней поверхности голени, вплоть до ее середины. Анатомия: проксимально камбаловидная мышца прикрепляется к задней поверхности головки малоберцовой кости и вдоль средней линии ее костного края, к средней трети внутреннего края большеберцовой кости, достигая сухожильной арки, которая покрывает две берцовые кости. Дистально камбаловидная и икроножная мышцы соединяются вместе, чтобы образовать пяточное сухожилие. Камбаловидная порция этого сухожилия прикрепляется к внутренней трети пяточной кости. Дополнительная камбаловидная мышца иногда существует как самостоятельное брюшко и появляется спереди от пяточного сухожилия непосредственно над голеностопным суставом, в основном по внутренней его стороне. Камбаловидная мышца состоит из укороченных мышечных волокон, преимущественно типа 1 (медленно включающиеся). Слабая подошвенная мышца проксимально прикрепляется к бедренной кости, а медиально — к латеральной головке икроножной мышцы, ее очень длинное сухожилие проходит между камбаловидной и икроножной мышцами и прикрепляется к внутренней стороне задней поверхности пяточной кости. Функция камбаловидной

мышцы при ходьбе состоит в стабилизации коленного и голеностопного суставов и сопротивление передней ротации большеберцовой кости при устойчивом положении стопы в голеностопном суставе. При ходьбе обычным шагом камбаловидная и икроножная мышцы предотвращают поступательное сгибание коленного сустава благодаря влиянию на голеностопный сустав. Камбаловидная мышца представляет собой одну из наиболее важных мышц при беге и прыжках. Из-за наличия очень больших венозных синусов, тугих фасциальных оболочек и крупных вен камбаловидная мышца является очень мощным мышечно-венозным насосом, который функционирует как «второе сердце». Обе мышцы голени — камбаловидная и подошвенная — сгибают стопу в подошвенную сторону и помогают ей устанавливаться в положении инверсии. Подошвенная мышца незначительно помогает икроножной мышце в сгибании коленного сустава. Функциональная единица

состоит в первую очередь из камбаловидной и икроножной мышц, которым главным образом помогают длинные сгибатели пальцев стопы и задняя большеберцовая мышца; основными антагонистами их являются передняя большеберцовая мышца и длинные разгибатели пальцев стопы. Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, находящимися в камбаловидной мышце, характеризуются болью в пятке, болезненностью и ограничением тыльного сгибания и в голеностопном суставе. Боль и болезненность при надавливании могут быть столь выраженными, что затрудняют ходьбу или делают ее невозможной, особенно при подъеме в гору или подъеме и спуске по лестнице Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в камбаловидной мышце, представляют собой основную причину боли в ногах у быстро растущих детей. Дополнительную камбаловидную мышцу очень часто ошибочно принимают за мягкотканную опухоль. Разрыв сухожилия подошвенной мышцы следует дифференцировать от разрыва икроножной или камбаловидной мышц. Миофасциальные триггерные точки, заложенные в камбаловидной мышце, часто путают с тендинитом пяточного сухожилия, тромбофлебитом или подколенной кистой Бейкера. Дискуссия по поводу феномена «расколотой голени» (shin splents) и подробный обзор материалов по болезненности, возникающей в этих мышцах после выполнения физических упражнений, представлены в «Приложении», которое завершает том 2 данного «Руководства». Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловливаются перегрузкой камбаловидной мышцы при ходьбе в обуви на очень тонкой, гладкой кожаной подошве по скользкой поверхности, по песку или наклонной поверхности (например, по пляжу). Бег трусцой или обычный бег также служат причиной значительной перегрузки мышц голени или стопы при скольжении или падении. Длительное пребывание мышцы в состоянии укорочения (сидячая работа, посещение киносеансов или других зрелищных мероприятий, ходьба в обуви на очень высоких каблуках, неправильное положение стопы во время ночного сна) предрасполагает к длительному сохранению миофасциальных триггерных точек в мышцах голени. Нарушение кровообращения, вызываемое сужением просвета крупных кровеносных сосудов, может стать очень серьезным отягощающим фактором, способствующим длительному сохранению миофасциальных триггерных точек. Велика роль длительно действующих вредных факторов. При обследовании больного

, у которого подозревают существование миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце, необходимо тестировать тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе при согнутом коленном суставе. Рефлекторный ответ с пяточного сухожилия проверяют по степени его выраженности — по амплитуде изменения подвижности стопы в голеностопном суставе. Постукивая перкуссионным молоточком по области брюшка камбаловидной мышцы в зоне миофасциальной триггерной точки, можно вызвать локальную судорожную реакцию, которая имеет много общего с реакцией на постукивание по пяточному сухожилию, но не является таковой. Исследование миофасциальной триггерной точки в камбаловидной мышце выполняют в положении больного стоя на коленях на сиденье кресла или лежа на боку с согнутыми коленями. Дистальные миофасциальные триггерные точки, расположенные по внутреннему краю пяточного сухожилия, могут быть пропущены при осмотре, если, выполняя пинцетную пальпацию, не захватить это сухожилие с обеих сторон. Проксимальные миофасциальные триггерные точки прощупываются при поверхностной пальпации против подлежащей кости. Сдавление кровеносных сосудов и большеберцового нерва на уровне канала камбаповидной мышцы может усиливать или вызываться миофасциальными триггерными точками, расположенными в проксимальной части указанной мышцы. Аномальный фиброзный тяж камбаловидной мышцы, если он присутствует, также представляет собой возможную причину сдавления. Сухожилие подошвенной мышцы может сдавить подколенную артерию. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством периодического охлаждения и растягивания камбаловидной мышцы. Процедуру выполняют в положении больного стоя на коленях на сиденье кресла или лежа лицом вниз с согнутыми под углом 90° коленными суставами. Хладагент параллельными полосами наносят в дистальном направлении на область голени, пятки и подъема стопы, захватывая область подвздошно-крестцового сочленения, если она болезненна. Такой простой способ растягивания, как «сокращение-расслабление», становится намного эффективнее, если усиливается синхронизированным дыханием (постизометрическая релаксация по Lewit) или благодаря одновременному сокращению антагониста во время фазы растягивания. Такие способы могут эффективно дополнять метод периодического охлаждения и растягивания мышц голени. Процедура обязательно должна завершаться согреванием мышц конечности и выполнением активных движений в суставах стопы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек выполняют у больного, находящегося в положении лежа на боку. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить большеберцовый нерв, задние большеберцовые артерию и вену, особенно в тех ситуациях, когда миофасциальные триггерные точки располагаются в глубине мышцы. После обкапывания триггерных точек очень часто возникает постинъекционная болезненность мышц, которую можно уменьшить, если дважды в день накладывать согревающий компресс, и в течение нескольких дней избегать перегрузки мышцы. Корригирующие действия заключаются в изменении повседневной физической активности или привычной позы, приводящей к перегрузке камбаловидной мышцы или обусловливающей ее длительное пребывание в укороченном положении. Так, подложив в ножной конец кровати подушечку, можно удерживать стопу в нейтральном положении во время сна; можно уменьшить высоту кресла или подставить под ноги скамеечку и создать тем самым комфортные условия для стоп; в качестве крайней меры можно не рекомендовать пациентке ходить в обуви на высоких каблуках. Скользящую подошву обуви необходимо подклеить полуподошвой из тонкой резины. Во время отдыха под голени и стопы нужно подставлять скамеечку. Лицам, страдающим миофасциальными триггерными точками в камбаловидной мышце и неравенством длины нижних конечностей, не следует ходить по песку или по наклонной поверхности дороги. Больных обучают, под каким углом желательно наклонять туловище и как ставить стопы при подъеме и спуске по лестнице и как они должны поднимать вещи с пола, чтобы не вызвать перерастяжения мышц, особенно камбаловидной и чрезмерно не наклоняться вперед. После обкалывания миофасциальных триггерных точек и проведения охлаждения и растягивания мышц каждого больного следует проинструктировать, какие упражнения по программе самостоятельного растягивания мышц на фоне ритмического дыхания с последующим расслаблением он должен выполнять дома. Физические упражнения, направленные на улучшение функции камбаловидной мышцы, очень эффективны в целях профилактики рецидива миофасциальных триггерных точек.