Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы

При рассмотрении всех трех форм поверхностного кольца, изображенных на рисунке 49, складывается впечатление, что формирование и различия этих форм определяет только анатомические особенности расположения лонного бугорка относительно лонного симфиза.

Наиболее значимым фактором формирования различий в формах поверхностного кольца является анатомо-топографические особенности поперечных размеров прямых мышц живота у места прикрепления к симфизу и верхней ветви лонной кости.

Если поперечные размеры прямых мышц живота позволяют латеральному краю апоневроза вместе с медиальной ножкой располагаться в пределах от 1,3 до 2,1 см от лонного бугорка, то форма поверхностного кольца будет щелевидной. При их расположении на расстоянии от 2,2 до 2,7 см будет овальная форма, а при расстоянии от 2,8 до 3,2 см — треугольная форма.

Формы поверхностного кольца, отображенные на рисунке 49, показывают, что их основанием является верхняя ветвь лонной кости, а вершиной — область нижних краев боковых мышц, где апоневроз расходится на ножки, образуя острый угол, соответствующей величины для каждой формы.

В классическом варианте (рис. 41) форма поверхностного кольца представлена развернутой на 180 градусов.

Форму поверхностного кольца определяет расстояние между местом фиксации латеральной ножки относительно медиальной ножки. Эти данные может получить каждый хирург при пальцевом исследовании поверхностного кольца. Расположение медиальной ножки поверхностного кольца хирург определяет всегда, а вот латеральная ножка может располагаться в соприкосновении с пальцем, или на различном удалении от него. В различиях поперечного размера поверхностного кольца, которые определяют разновидности его форм, хирург может убедиться и во время операции.

Высота пахового промежутка является одним из его анатомо-топографическим параметром, который определенного значения для пластики при паховой грыже не имеет. Нас интересует поперечное расстояние между сшиваемыми тканями, от которого прочность пластики поверхностного кольца находится в прямой зависимости. Высота пахового промежутка и его ширина определяют площадь пахового промежутка.

При косой паховой грыже и наличии щелевидной формы содержимое грыжевого мешка образует «затор» у поверхностного кольца и оказывает давление на апоневроз, вызывая расхождение продольно расположенных волокон апоневроза. При этом волокна апоневроза расходятся друг от друга на расстоянии 2–3 мм. В этих случаях содержимое грыжевого мешка не может расширить или разрушить поверхностное кольцо, т. к. его наружная полуокружность формирована волокнами, которые располагаются в поперечном направлении. При выполнении пластики нам всегда приходится рассекать это кольцо. Если имеется треугольная форма поверхностного кольца, то грыжа проходит через него транзитом, не вызывая расхождение волокон апоневроза.

Прямая паховая грыжа не образует «затор» у поверхностного кольца и не вызывает расхождение волокон апоневроза, т. к. ее грыжевые ворота широкие и располагаются вблизи поверхностного кольца. Эти особенности позволяет прямой грыже «штурмовать» поверхностное кольцо в основном из брюшной полости.

В редких случаях эти данные могут быть искажены в зависимости от объема содержимого грыжевого мешка и степени его воздействия на область поверхностного кольца.

Таким образом, если во время операции мы наблюдаем расхождение волокон апоневроза, то это значит, что у пациента имелась щелевидная форма поверхностного кольца. При отсутствии расхождения волокон апоневроза — треугольная форма или прямая паховая грыжа.

В этом случае полное закрытие или реконструкция поверхностного кольца, препятствующие возникновению рецидива, является невозможной без выполнения послабляющего надреза медиального листка апоневроза.

Подробное описание выполнения и обоснования этого надреза дано в главе № V.

Овальная форма поверхностного кольца занимает промежуточное состояние, когда в одних случаях, при ее максимальных поперечных размерах не будет разволокнения апоневроза, а при меньших поперечных размерах будет расхождение волокон.

Обычно расхождение наблюдается между несколькими парами волокон апоневроза напротив верхнего угла поверхностного кольца, где апоневроз раскрывается, образуя медиальную и латеральную ножки. Место в центральной части, где волокна расходятся, является ориентиром для выполнения разреза апоневроза.

Таким образом, при треугольной форме и максимальных размерах овальной формы поверхностного кольца выполнение послабляющего надреза медиального листка является обязательным.

Мы применяем и рекомендуем выполнение послабляющего надреза при всех формах поверхностного кольца. Это продиктовано особенностями заживления апоневротической ткани, которое происходит медленнее других тканей.