Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы

Трудно согласиться с авторами, что глубокое кольцо может располагаться медиальнее от нижних краев боковых мышц при треугольной форме пахового промежутка (где же паховый канал?), а при щелеобразно-овальной форме мышцы могут располагаться в паховом промежутке 4-го отдела. При операции по поводу паховой грыжи не бывает случаев, когда хирургу не приходится укреплять паховый канал с наложением 3–4 швов между мышцами и паховой связкой.

Паховая связка является наружной стороной паховой области, а его медиальная и средняя части, высота которых 7,0 см, составляет наружную сторону пахового треугольника. Глубокое кольцо располагается на уровне середины средней части паховой связки. Начало глубокого кольца от паховой связки находится в пределах 2–3 мм. Расстояние от нижней границы пахового промежутка до глубокого кольца в среднем составляет 4,5 см. Такую высоту пахового промежутка 4-го отдела, при которой нижние края внутренней косой и поперечной мышц могли бы оголить хотя бы небольшой участок глубокого кольца, нам не приходилось констатировать.

Это вовсе не опровергает значение топографии мышц в формировании паховой грыжи, а только уточняет, что необходимо исходить от расположения наружных краев мышц от паховой связки, а не их нижних краев относительно верхней ветви лонной кости.

Место расположения внутренней косой и поперечной мышц на глубоком кольце и от паховой связки изучены у пациентов с прямой паховой грыжей, у которых глубокое кольцо и боковые мышцы не были вовлечены в грыжевой механизм. Мышцы располагались на расстоянии 7–8 мм от паховой связки и «покрывают» половины площади глубокого кольца (рис. 45).

Рисунок 45.

В норме в состоянии покоя мышцы прикрывают половину глубокого кольца 1 — глубокое кольцо; 2- мышцы

Таким образом, при нагрузке на брюшную стенку внутренняя косая и поперечная мышцы способны закрывать площадь глубокого кольца и расстояние до паховой связки, которое составляет 7–8 мм (рис. 46).

Рисунок 46. При сокращении мышцы полностью закрывают глубокое кольцо и расстояние до паховой связки 1 — глубокое кольцо; 2 — мышцы

Благодаря этому 97 % людей обязаны отсутствию косой паховой грыжи. В этом случае повышенное внутрибрюшное давление не может повлиять на формирование косой паховой грыжи.

Формирование косой паховой грыжи связано с тем, что у 3 % людей нарушена топография и мышцы располагаются по внутреннему краю глубокого кольца, а от паховой связки на расстоянии 12–14 мм (рис. 47).

Рисунок 47. Мышцы располагаются по внутреннему краю глубокого кольца, не прикрывая его 1 — глубокое кольцо; 2 — мышцы

В этом случае при нагрузке на брюшную стенку глубокое кольцо останется в большей или меньшей степени оголенным (рис. 48).

Рисунок 48. 1- глубокое кольцо; 2 — мышцы. Пунктирная линия — глубокое кольцо оголено в большей степени; сплошная линия — кольцо оголено в меньшей степени

При первом варианте грыжа появится в ранние сроки, а при втором варианте, когда глубокое кольцо остается оголенным в меньшей степени, грыжа появится в поздние сроки. Это объясняет, почему косая паховая грыжа может формироваться в любом возрасте. Эту топографию необходимо исправить хирургу при пластике косой паховой грыжи, но только без повреждения мышц лигатурой.

Расстояние между местами прикрепления обоих ножек определяет ширину и форму пахового промежутка. Как было озвучено, расстояние между местами прикрепления латеральной и медиальной ножек поверхностного кольца у 57 (47,1 %) пациентов было от 1,3 до 2,1 см, а форма — щелевидная. У 49 (40,5 %) пациентов расстояние было от 2,2 до 2,7 см, а форма — овальная. У 15 (12,4 %) — от 2,8 до 3,2 см, а форма — треугольная (рис. 49).

Рисунок 49. А — поверхностное кольцо; Б — симфиз; АБ — медиальная ножка; АВ, АГ, АД — варианты расположения латеральной ножки; В.Г.Д — варианты расположения лонного бугорка; АБВ — щелевидная форма; АБГ — овальная форма; АБД — треугольная форма

Такой широкий диапазон их расположениями связан с различием расстояния между местом прикрепления медиальной ножки относительно лонного симфиза и лонным бугорком, куда прикрепляется латеральная ножка поверхностного пахового кольца.