Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы

В этом случае лигатура при затягивании шва цепляется за эти волокна, обеспечивая прочность пластики поперечной фасции (рис. 60-в).

Повреждения поперечной фасции при прямых паховых грыжах выражены в большей степени. У 4 (9,5 %) пациентов повреждение имело место от глубокого кольца до лонного бугорка. Протяженность повреждения от 2,5 до 3,5 см наблюдалось у 32 (76,2 %) пациентов. У 6 (14,3 %) размеры повреждения были менее 2,5 см. Дефект поперечной фасции ушивали с использованием П-образных швов.

Использование узловых швов для восстановления задней стенки не приводит к ее прочности. Со временем, под воздействием внутрибрюшного давления, их натяжение расслабляется и может возобновиться ушитый дефект поперечной фасции. При прямых паховых грыжах накладываем П-образные швы на всем протяжении повреждения поперечной фасции и редко непрерывный шов. При косых паховых грыжах восстанавливаем поперечную фасцию в пределах повреждения соответственно наружному диаметру семенного канатика с использованием П-образного шва.

Восстановление задней стенки является «узаконенный» стандартом герниопластики при использовании местных тканей. В таком случаев надо отдавать предпочтение более надежному способу.

Одним из таких вариантом считается полное продольное рассечение поперечной фасции, и ее восстановление в виде дупликатуры, которое, по мнению авторов, удваивает прочность поперечной фасции. Выполнение такой пластики поперечной фасции, для которой хирургу необходимо владеть высоким мастерством, считаем не обоснованной из-за ее малой эффективности.

Восстановление поперечной фасции не предусматривает устранение причины грыжеобразования, но значительно уменьшает площадь, необходимой для блокировки мышцами. Кроме того, поврежденные ткани должны быть восстановлены, желательно только в пределах повреждения.

Зачем нужно рассекать неповрежденную часть поперечной фасции, чтобы ее вновь восстанавливать, если она не обеспечивает ожидаемые результаты. Единственной преградой в области медиальной ямки является поперечная фасция, которая препятствует формированию прямой паховой грыжи. Причины возникновения прямой паховой грыжи даны ниже.

Любые новые или модификации существующих методов укрепления задней стенки не приведут к ожидаемым результатам, потому что они все устраняют только следствие, можно сказать дефект, оставленный паховой грыжей на задней стенке при прохождении через незащищенное мышцами глубокое кольцо в паховый канал.

Здесь необходимо отметить, что при использовании П-образного шва для восстановления поврежденного участка поперечной фасции соответственно семенному канатику, для повторного выхода через него грыже необходимо разорвать лигатуру или в поперечном направлении волокна поперечной фасции для чего требуется немало усилие внутрибрюшного давления.

Применение П-образного шва не только восстанавливает поперечную фасцию в пределах ее повреждения, но и создает достаточно выраженное препятствие на участке восстановления для повторного выхода грыжи в отличие от других методов. Но, грыжа при этом, может выйти на любом другом участке периметра глубокого кольца.

В области пахового треугольника имеются глубокое кольцо, которое располагается на поперечной фасции и поверхностное кольцо на апоневрозе наружной косой мышцы живота. Они предназначены для прохода через них семенного канатика, у женщин — круглой связки матки. Если нет мышечной защиты, и глубокое кольцо останется в большей или меньшей степени оголенным, то через него при повышении внутрибрюшного давления формируется косая паховая грыжа, которая вступает в паховый канал и продвигается в сторону поверхностного кольца. Апоневроз наружной косой мышцы живота многократно превосходит поперечную фасцию по прочности. Но тем ни менее, как известно, поверхностное кольцо не может препятствовать прохождению грыжи. Причина этого в том, что поверхностное кольцо лишено мышечной защиты и остается полностью оголенным.

Мы знаем, что при восстановлении брюшной стенки после лапаротомии и в апоневрозе останется или в последующем появится незначительный дефект, то последующем это приведет к послеоперационной вентральной грыже. В динамике дефект апоневроза имеет тенденцию к расширению, а грыжа будет увеличиваться в размерах.

На основании этого можно констатировать, если на место поперечной фасции установить апоневроз наружной косой мышцы живота с оставлением на нем глубокого кольца для прохода семенного канатика без мышечного прикрытия, то он не сможет препятствовать проходу грыжи при повышении внутрибрюшного давления, так же как и при его поверхностном расположении.

Таким образом, все методы, направленные только на укрепление задней стенки не привели и не приведут к положительным результатам.