Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы

При своем возникновении косая паховая грыжа проходит через глубокое кольцо, затем по паховому каналу и выходит в подкожное пространство через поверхностное кольцо. Герниопластика должна восстановить и укрепить все эти структуры пахового треугольника, подвергшие воздействию паховой грыжи. Однако, воздействие грыжи на окружающие ее ткани не приводит к их существенным морфологическим повреждениям и функциональным изменениям, в чем мы убеждаемся во время операции.

Следовательно, герниопластику выполняем морфологически и функционально полноценными тканями. Более негативное воздействие на эти ткани оказывают традиционные методы, которые сопровождаются повреждением тканей, сосудов и нервов в большей степени, чем сама грыжа. Действительно, при операции по поводу рецидивной грыжи хирург знает, с чем ему придется столкнуться: анатомия разрушена, топография изменена, ткани не дифференцированы, имеется выраженный рубцовый процесс. Одной из причин такого метаморфоза тканей является то, что ни одним из традиционных методов не предусмотрена пластика тканей пахового треугольника по отдельности.

По Бассини — мышцы и поперечная фасция, по Жирару-Спасокукоцкому и Кимбаровскому — апоневроз и мышцы, по Пастемскому — апоневроз, мышцы и поперечная фасция захватываются одним швом в одну «охапку», затягивая лигатуру до упора. Отдавая должное традиционным методам, мы должны отправить их в научно-исторический архив, исключив из практического применения.

Одной из основных проблем герниологии заключается в том, что многие научные данные по ключевым вопросам пластики при паховой грыже полученные в разные годы и разными авторами, не полностью соответствуют выполняемым оперативным вмешательствам. Отсутствие взаимосвязи между научными данными и оперативной хирургией не позволяют определиться с окончательным и востребованным вариантом герниопластики.

Пути улучшения результатов операции паховой грыжи надо искать в наиболее целесообразном сочетании тканей, используемых для пластики при паховой грыже: поперечной фасции, мышц и апоневроза (П. К. Воскресенский, С. Л. Горелик 1965).

Н. И. Кукуджанов (1969) в своей монографии «Паховые грыжи» рекомендует использовать ткани при восстановлении пахового канала строго по слоям.

Предложенный принцип признанными и уважаемыми герниологами остался до настоящего времени без применения для пластики при паховой грыже.

В работе приведены и другие научные предложения относительно различных вариантов, которые могли бы благоприятствовать при пластике паховой грыжи. К сожалению, и они остались без практического применения.

Грыжесечение без учета анатомо-топографических особенностей и функциональных значений поперечной фасции, мышц, апоневроза наружной косой мышц живота и при отсутствии их раздельной пластики определяет высокую частоту рецидивов и осложнений [1,25,26,29].

Предлагаемый способ предусматривает выполнение анатомически обоснованной, простой и эффективной пластики при паховой грыже.

Используемый нами способ предусматривает реконструкция глубокого кольца и задней стенки пахового канала местными тканями с трехслойной раздельной пластикой поперечной фасции, мышц и апоневроза наружной косой мышцы живота с внесением несложных, но эффективных коррекций в пластику каждого из них.

Глава V. Новые перспективы пластики при паховой грыже

5.1. Определение кожного разреза и пластика поперечной фасции

В исследуемой группе пациентов кожный разрез проводился после определения места расположения поверхностного пахового кольца по отношению к месту прикрепления паховой связки к лонному бугорку. Для этого, при пальцевом исследовании поверхностного пахового кольца наносили отметку на кожу соответственно проекции его верхнего угла (рис. 56 а). Определяли и отмечали место расположения лонного бугорка (рис. 56 б).

Расстояние между ними оказалось в тех же пределах, что и ширина между медиальной ножкой и местом прикрепления паховой связки к лонной кости, измеренной во время операции.

Рисунок 56. Основные точки пахового треугольника а) поверхностное паховое кольцо; б) лонный бугорок; в) расстояние между ними; г) определение расположения глубокого пахового кольца

Расстояние между местами прикрепления латеральной и медиальной ножек поверхностного кольца у 57 (47,1 %) пациентов было от 1,3 до 2,1 см (рис. 57-ВВ1), у 49 (40,5 %) — от 2,2 до 2,7 см (рис. 57-ВВ2), у 15 (12,4 %) — 2,8–3,2 см (рис. 57-ВВ3). Это указывает на широкий диапазон между их расположением (рис. 57)

Рисунок 57. А — В паховая связка; б1 глубокое кольцо; б1В1, б1В2, б1В3 линии разреза соответственно расположению угла поверхностного кольца