Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы

Переднюю пластику у этих пациентов, а также у женщин, выполняем с наложением узловых швов на мышцы с захватом паховой связки без затягивания лигатуры до упора, а апоневроз восстанавливаем в виде дупликатуры с послабляющим надрезом медиального листка. Выполнение этого надреза позволяет во всех случаях, в том числе и при треугольной форме пахового промежутка, исключить натяжение шва при реконструкции поверхностного кольца.

Рисунок 52. Метод по Бассини а) 1,2 — листики апоневроза НКМЖ; 3 — шов на мышцы; б) 4 — шов на апоневроз; в) 5 — рубцевание пришитой мышцы; г) 6 — отрыв мышцы от рубца

На рисунке 52 показано пришивание мышц с поперечной фасцией и отдельно апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке по методу Бассини. Мышца, подшитая к паховой связке с затягиванием лигатуры до упора, подвергается рубцеванию, а мышца, не захваченная лигатурой и контактируемая рубцом, продолжает функционировать, что в последующем приводит к отрыву ее от рубца.

Более наглядно механизм отрыва мышц демонстрирует рисунок 53.

Рисунок 53. а) мышцы, захваченные в шов; б) мышцы плотно фиксированы к паховой связке; в, г) сокращение и расслабление мышц, не захваченных в шов; д) отрыв мышц от рубца

Здесь нарушена синхронность в работе, когда одна мышца, пришитая к паховой связке, находится в сжатом и рубцовом состоянии и не может функционировать, а другая находится в работе — сокращается и расслабляется, что завершается ее отрывом.

При пластике рецидивной грыжи после перенесенной операции по Бассини можно многих случаях определить рубцовый валик у глубокого края паховой связки, в который трансформировались пришитые к паховой связке мышцы с максимальным затягиванием лигатуры.

Задняя пластика по методу Бассини остается еще наиболее зарекомендованной и используемой операцией при паховой грыже.

Сергей Сергеевич Юдин:

«Насколько стянуть шов — весь секрет операции Бассини».

Рисунок 54. а) рубцевание; б) прорезывание; в) отрыв

Не только приведенные в работе методы пластики местными тканями, но и все имеющие в арсенале герниологии модификации этих методов, которые предусматривают затягивание лигатуры до упора на мышечной ткани, сопровождаются всеми характерными негативными послеоперационными последствиями. Это болевой синдром, нарушение микроциркуляции и ишемия тканей, развитие инфекции в ране, прорезывание, отрыв, рубцевание мышечной ткани и др. (рис. 54).

В конечном итоге, это завершается значительным повреждением мышечной ткани, что окончательно лишает ее запирательной функции. Было плохо с мышечной защитой для глубокого кольца, а стало еще хуже. Одной из основных разработок предлагаемой работы заключается сохранение биомеханики мышц при их пластике.

И. Ю. Савчук (1959) на 10 собаках изучил состояние тканей после пластики местными тканями через 7–120 дней после операции. Автор установил, что соединительнотканные элементы образуют плотное сращение, подшитая же мышца подвергается дегенерации, атрофии, рубцовому перерождению и вакантному замещению жиром. Некоторые авторы рекомендуют не захватывать внутреннюю косую и поперечную мышцы в шов с паховой связкой не только из-за метаморфозных изменений в них, но и из-за необходимости соблюдения физиологичного и хирургического принципа «белое к белому», а «красное к красному».

На рисунке 55 мышечная ткань представлена в продольном и поперечном варианте с разными вариантами затягивания на них шва, который является классическим вариантом для всех методов пластики с использованием мышечной ткани.

Николай Константинович Лысенко:

«Где есть мышцы, там грыжа не выходит».

Рисунок 55. а) продольный и поперечный вид мышечной ткани при затягивании лигатуры до упора; б) свободное расположение мышечной ткани в лигатуре

Рисунок 55-а можно интерпретировать «душить, нельзя помиловать». Рисунок 55-б — на этом принципе основана предлагаемая нами пластика мышечной ткани, которая предусматривает «душить нельзя, помиловать».