Пищевая аллергия. Как с ней справиться?

Во многих случаях диагностическое введение продукта не требуется, если история болезни и результаты прик-тестов или анализа крови на IgE к аллергенам четко коррелируют между собой. В этом случае по результатам обследования может быть сразу назначена элиминационная диета. В спорных случаях проводят провокационные пробы. В нашей стране нет такой практики, хотя необходимость этих проб не вызывает сомнений. Для их проведения нужны валидизированные (подтвердившие эффективность) протоколы, по которым они будут проводиться, условия для их проведения (обученный персонал, реанимационная бригада), внесение их в федеральные клинические рекомендации, чего мы, аллергологи, очень ждем.

Как проводят провокационные пробы?

Провокационные пробы могут быть открытыми, когда пациент знает, что пробует аллерген, и слепыми, когда пациент не знает, пробует ли он аллерген или плацебо. Второй вариант нужен для того, чтобы исключить субъективную оценку пациентом своих ощущений. Например, человек может очень тревожиться из-за употребления аллергена и испытывать дискомфорт в горле или затруднение дыхания даже в отсутствие аллергической реакции.

Для того чтобы и врач объективно оценивал симптомы пациента, придумали вариант провокационных проб, которые можно считать золотым стандартом: двойные слепые плацебо-контролируемые оральные пищевые тесты. Они называются двойными слепыми, потому что не только пациент, но и врач не знает, что тот пробует: аллерген или плацебо. Эта информация известна третьему лицу (например, медсестре, которая готовит продукты для проведения тестирования).

После того как пациент попробовал аллерген или плацебо, врач отслеживает его самочувствие в течение определенного времени. Если врач подозревает IgE-зависимую аллергию – два часа после проведенного тестирования (кроме аллергии на α-gal, где период наблюдения будет длиться до восьми часов в зависимости от истории пациента). Если под подозрением IgE-независимая аллергия, период наблюдения будет более длительным – 48–72 часа. Врачи фиксируют симптомы и подтверждают аллергию, назначая по результатам провокации элиминационную диету, или исключают аллергию, разрешая пациенту вернуть продукт в рацион.

Возможно, именно отсутствие возможности проведения провокационных проб стало почвой для некоторых мифов из области аллергологии.

Например, миф о накопительной аллергии, согласно которому, если есть продукт редко, он не будет вызывать симптомов аллергии, но если есть его каждый день, через некоторое время аллергия проявится. Если бы можно было проводить провокационные пробы, это бы наглядно демонстрировало, что аллергия возникает при каждом употреблении продукта (за очень редким исключением, которое мы обсуждали в главе, посвященной необычным формам аллергии).

Другим мифом, который могли бы развенчать провокационные пробы, является «скрытая аллергия». Вероятно, почвой для возникновения мифа послужило такое явление, как бессимптомная сенсибилизация. Якобы даже в отсутствии явных симптомов аллергии есть ее скрытые проявления, которые могут накопиться и вырваться наружу самым неприглядным образом (в виде анафилаксии или бронхиальной астмы, например). На самом деле корректная формула звучит так: нет симптомов – нет аллергии.

В завершение главы, посвященной диагностике аллергии, важно напомнить, что точность диагноза очень важна. Вот что пишут международные сообщества.

EAACI. Чтобы поставить диагноз пищевой аллергии, нужно определить, действительно ли еда вызывает симптомы, и, если это так, определить, какие конкретно продукты вызывают аллергию. Корректный диагноз предотвращает ненужные ограничения в рационе у людей с подозрением на пищевую аллергию <…> Наличие специфических IgE не обязательно означает, что у человека будут симптомы <…> В некоторых случаях анализ может быть отрицательным даже при наличии аллергии. Иногда единственный способ установить диагноз – провести провокационную пробу (проводится только в медицинском учреждении под руководством квалифицированного аллерголога). [216]

Сhoosing wisely (американский медицинский проект, направленный на продвижение обоснованного доказательной медициной подхода к обследованию и лечению – слоган «не делайте лишних анализов»). AAAAI в рамках этого проекта дает совет: «Недостоверные или клинически не значимые положительные аллерготесты на пищевые продукты встречаются часто. Это приводит к ненужным диетам. Анализ на IgE должен быть обоснован наблюдениями (симптомами, позволяющими предположить IgE-зависимую форму реакции после съедания какого-либо продукта). Назначение (проведение) IgE-тестирования у людей, у которых не отмечались такие симптомы, часто приводит к получению результатов, которые с малой вероятностью будут иметь значение для постановки диагноза»[2].