Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Поразительное разнообразие и перекрытие симптомов и расстройств, от которых страдают люди, пережившие травматизацию (особенно тяжелого и хронического характера), наводят на мысль о тесной связи между этими симптомами и расстройствами. Ввиду такой пестроты симптомов и расстройств, а также связанной с этим трудностью точной диагностики специалисты в области психической травмы поднимают вопрос о том, чтобы рассматривать все связанные с травмой проблемы в рамках идеи одного континуума (например: Allen, 2001; Van der Kolk, 1996). Ван дер Колку с соавт. (Van der Kolk et al., 1996) принадлежит идея спектра связанных с травмой симптомов, куда входят, помимо прочих, симптомы ПТСР, диссоциативные симптомы, нарушение регуляции аффекта, соматизация, депрессия, а также проблемы на работе и в межличностных отношениях. Другие авторы выдвинули идею спектра травматических расстройств, который распространяется от ПТСР до РДИ (Bremner et al., 1998; Moreau & Zisook, 2002). Хотя эти авторы и утверждают, что между самыми разными симптомами и расстройствами, которые они разместили на одном континууме, существует связь, они не выделяют общего основания для объяснения этой связи. Представляя идею спектра травматических симптомов, Ван дер Колк с соавт. (1996) опирались на работы Жане и Немии (Nemiah, 1998), в которых акцентирована центральная роль диссоциации. Однако Ван дер Колк с соавт. никак не объяснили связь между симптомами, которые они включили в рассматриваемый ими ряд патологических проявлений последствий травмы, и диссоциацией.

Шоэ (Schore, 1994, 2003a, b) считает нарушение регуляции аффекта общей основой травматических симптомов и расстройств. Мы согласны с ним в том, что нарушение регуляции аффекта является важным признаком всех травматических расстройств, но хотели бы добавить, что у людей, переживших травму, нарушение регуляции обычно происходит в контексте структурной диссоциации. То же самое верно и в отношении более общего недостатка саморегуляции, который Ван дер Колк рассматривал как «наиболее серьезное следствие психологической травмы и у детей и у взрослых» (Van der Kolk, 1996, p. 187). Таким образом, способность регуляции аффекта связана с определенными диссоциативными частями личности (Van der Hart, Nijenhuis et al., 2005). Так, одни части личности могут быть депрессивными или суицидальными, при этом у других может доминировать совершенно иной аффект. Исследование Голие с соавт. подтверждает такую возможность. Авторы отмечают, что хотя при ПТСР и основном депрессивном расстройстве симптомы депрессии обладают почти одинаковой выраженностью, все же пациенты с ПТСР отличаются гораздо большей изменчивостью настроения (Golier et al., 2001). АЛ при ПТСР может быть испуганной, испытывать панику, принимать психоактивные вещества (чтобы отделаться от травматических воспоминаний или других позитивных диссоциативных симптомов, вызывающих дистресс), проявлять признаки булимии или анорексии, вести себя агрессивно или страдать от соматоформных симптомов, таких как телесная анестезия, локализованная боль, паралич. Некоторые симптомы и расстройства имеют отношение к нарушению регуляции и конфликту между этими частями и опосредующими их функционирование системами действий.

Например, нарушения регуляции могут быть следствием конфликтов между агрессивными, напуганными и стремящимися к привязанности частями. Активность некоторых из этих частей может быть связана с симпатической нервной системой, тогда как активность других – с дорсальным комплексом вагуса, принадлежащим парасимпатической нервной системе, что, по-видимому, приводит к нарушению слаженности психофизиологического функционирования (Nijenhuis & Den Boer, 2007). Благодаря симпатическому отделу нервной системы происходит активация действий в телесной и психической сферах, в том числе таких активных зищитных действий, как бегство или борьба. Именно с этим отделом нервной системы связаны увеличение частоты сердечных сокращений, секреции катехоламинов (дофамина, адреналина, норадреналина). Задачей парасимпатического отдела нервной системы является консервация ресурсов энергии, с ним связаны замедление сердечных сокращений, усиление активности кишечника и желез, расслабление сфинктерных мышц желудочно-кишечного тракта. Таким образом, векторы действия симпатического и парасимпатического отделов оказываются противоположно направленными.

Итак, мы предполагаем, что структурная диссоциация личности составляет общее или, по крайней мере, главное психобиологическое основание травматических симптомов и расстройств. Согласно нашей теории, разным расстройствам, образующим континуум психопатологии, связанной с травмой, соответствует разный уровень структурной диссоциации. Эта гипотеза открыта эмпирической проверке.

РЕЗЮМЕ