Читаем Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов полностью

Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

4. принимать во внимание, что неспособность к установлению контакта с другими людьми создает условия для социальной депривации, ведущей к симптомам вторичных задержек развития и компенсаторных образований. Динамика стержневых для детского аутизма расстройств имеет ряд закономерностей. В отличие от шизофрении они характеризуются малой процессуальной прогредиентностью и имеют тенденцию к разной степени положительной динамике. Однако диагноз детского аутизма сохраняется в любом возрасте. У пациентов младшего возраста (до 5 лет) прогноз зависит от тяжести собственно аутистических проявлений, наличия или отсутствия органических поражений, темпа развития интеллекта и речи, времени начала лечения. У 10–20 % может наблюдаться улучшение состояния в возрасте 4–6 лет; 10–20 % пациентов могут находиться дома; у 60 % отмечается только незначительное улучшение.

Дифференциальная диагностика

Неполные синдромы встречаются чаще. Их необходимо отличать от психозов детского возраста, аутистической психопатии Аспергера. Детская шизофрения редко встречается в возрасте до 7 лет. Она сопровождается галлюцинациями или бредом, судорожные припадки встречаются крайне редко, умственная отсталость не типична.

Следует исключать расстройства слуха. Аутистичные дети редко лепечут, в то время как у глухих детей отмечается относительно нормальное лепетание до 1 года. Аудиограмма и вызванные потенциалы указывают на значительную потерю слуха у глухих детей.

Расстройство развития речи отличается от аутизма тем, что ребенок адекватно реагирует на людей и способен к невербальному общению.

Умственная отсталость должна дифференцироваться с детским аутизмом, так как около 40–70 % аутистичных детей страдают умеренной или выраженной умственной отсталостью.

Основные отличающие особенности:

1. умственно отсталые дети обычно относятся к взрослым и другим детям в соответствии со своим возрастом;

2. они используют речь, которой владеют в той или иной степени, для общения с другими;

3. у них имеет место относительно ровный профиль задержки без «осколков» усиленных функций;

4. у ребенка с детским аутизмом речь поражается сильнее, чем другие способности.

Дезинтегративный (регрессивный) психоз (липоидоз, лейкодистрофия или болезнь Геллера) обычно начинается в возрасте от 3 до 5 лет. Заболевание начинается после периода нормального развития и прогрессирует в течение нескольких месяцев с развитием нарушений интеллекта, всех сфер поведения со стереотипиями и манерностью. Прогноз неблагоприятный.

Терапия

Включает в себя три направления:

• лечение нарушений поведения,

• медико-психолого-педагогическую коррекцию,

• семейную терапию.

Необходима разноплановость, разносторонность и комплексность лечебно-реабилитационных мероприятий с единством биологических и психологических методов. Медико-педагогическая и психологическая помощь наиболее продуктивна на основных этапах формирования личности (до 5–7 лет).

Медикаментозное лечение: патогенетический эффект медикаментозных средств максимален в возрасте до 7–8 лет, после чего медикаменты оказывают симптоматическое действие. В настоящее время наиболее рекомендован амитриптилин как основное психотропное средство у детей дошкольного возраста (15–50 мг/сут.) длительными курсами по 4–5 мес. Некоторые исследователи отводят роль этиопатогенетического средства витамину Вб (в дозах до 50 мг/сут.). Применимы атипичные нейролептики — рисперидон (рисполепт) в дозах 0,5–2 мг/сут. в течение 1–2 лет. При их приеме редуцируются нарушения поведения, снижается гиперактивность, стереотипии, суетливость и замкнутость, ускоряется обучение. Фенфлурамин, препарат с антисеротонинергическими свойствами, влияет на расстройства поведения и аутизм. Транквилизаторы не оказывают влияния на патогенетические звенья. Они воздействуют на невротическую симптоматику. Более уместны бензодиазепины. Традиционные нейролептики оказывают на клиническую картину неоднозначное действие. Предпочтительны препараты без выраженного седативного действия (галоперидол 0,5–1 мг/сут.; трифтазин 1–3 мг/сут.), иногда эффективны небольшие дозы неулептила. В целом существенного и стойкого улучшения нейролептики не обеспечивают. Заместительная терапия (ноотропил, пирацетам, аминалон, пантогам, баклофен, фенибут) используется развернутыми повторными курсами в течение ряда лет.

Перспективы медикаментозной терапии зависят от сроков начала, регулярности приема, индивидуальной обоснованности и от включенности в общую систему лечебно-реабилитационной работы.

Огромная роль отводится психотерапевтической работе родителей с ребенком. Большинство аутичных детей не в состоянии обучаться в обычной школе и нуждаются в специальном обучении. Принято считать, что для аутичного ребенка лучше жить дома и посещать специальную дневную школу.