Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Разновидности эпилептического статуса обозначаются в соответствии со встречающимися при нем формами приступов. Наиболее известны: статус судорожных припадков, статус малых припадков, статус сложных фокальных приступов, эпилепсия Кожевникова (G40.5), статус миоклонических приступов.

Прогноз

Эпилептический статус представляет собой ситуацию, требующую неотложной помощи, так как связанная с ним смертность даже в настоящее время может доходить до 30–50 %.

Терапия

«Статус является истинным кризисом болезни (эпилепсии) и в меньшей степени вероятным ее завершением, которого нужно избегать с помощью правильного лечения» (L. P. Clare, Т. P. Prout 1903). Если ранее была диагностирована эпилепсия, то развитие статуса всегда указывает на необходимость критического переосмысления стратегии применяемого медикаментозного лечения, и прежде всего в тех случаях, когда не удается выяснить факторы, провоцирующие статус.

Эпилептический статус grand mal (судорожных припадков) (G41.0) (Тонико-клонический эпилептический статус)

Этиология

Причины, чаще встречающиеся у взрослых (цереброваскулярные процессы, лишение алкоголя, гипоксические состояния), в детском возрасте почти не играют никакой роли. У детей этиологически доминируют менинго-энцефалические инфекции, врожденные аномалии развития, последствия церебральных повреждений, прогрессирующие нейродегенеративные заболевания. У новорожденных в подавляющем большинстве случаев статусы обусловлены нейрометаболическими нарушениями, инфекциями, кровоизлияниями в мозг, гипоксически-ишемическими энцефалопатиями, а в раннем грудном возрасте — острыми воспалениями и электролитными нарушениями.

У пациентов с выявленной ранее эпилепсией наиболее частой причиной статусов является снижение концентрации антиконвульсанта в крови (неправильная смена терапии, отмена антиконвульсантов). Наиболее частые «поставщики» статусов — лобнодолевые эпилепсии. Если статус встречается впервые, причиной может быть целый ряд основных заболеваний (опухоль мозга, энцефалит, церебро-васкулярная патология, черепно-мозговые травмы, интоксикации, алкоголизм, метаболические нарушения). Эти заболевания должны быть диагностированы и лечиться параллельно со статусом приступов.

Клиника

Частота судорожных приступов составляет от 3 до 20 в час. Основные критерии статуса — наличие выраженных изменений, вызванных предшествующим припадком и относящихся к состоянию сознания, дыхания, гемодинамики. Сознание ко времени возникновения следующего припадка полностью не восстанавливается, и пациент остается в состоянии оглушения, сопора или комы. При эпилептическом статусе, пролонгированном в клинике, наступают изменения: длительность генерализованных тонико-клонических припадков уменьшается, коматозное состояние углубляется, судороги принимают тонический характер, гипотония мышц сменяется атонией, а гиперрефлексия — арефлексией. Нарастают гемодинамические и дыхательные нарушения. Наконец, судороги могут полностью прекратиться, и наступает стадия эпилептической прострации: глазные щели и рот полуоткрыты, взор безучастный, зрачки широкие. В таком состоянии может наступить смерть.

Диагностика

Статус изучен достаточно хорошо, и его диагностика не вызывает затруднений при клиническом наблюдении.

Прогноз

Прогноз значительно зависит от его этиологии. Вторым по важности прогностическим фактором является продолжительность статуса. Если статус длится более 30 минут, следует опасаться развития серьезных церебральных, сердечно-сосудистых, респираторных, вегетативных и метаболических осложнений (отек мозга, гипоксия, гипотензия, гиперпирексия, лактатацидоз, изменения электролитного баланса), которые приводят к необратимым неврологическим и нейропсихологическим нарушениям.

Терапия

В международной практике принято использовать унифицированную этапную схему со строго определенными временными рамками. На первом этапе применяется комбинированное лечение диазепамом и фенитоином, которое купирует статус больших приступов в 85–90 % случаев.

Этап 1

(0-10 минут). Необходимо:

A) обеспечить функции дыхания и кровообращения, при необходимости — кислородный зонд:

Б) определить концентрацию противоэпилептического препарата в крови;

B) измерить температуру.

Этап 2 (30–40 минут):

А) Диазепам — 20 мг (детям 0,2–0,4 мг/кг/м.т.) ректально или медленно внутривенно или клоназепам — 2 мг (детям 0,01-0,04 мг/кг/м.т.) медленно внутривенно. Следует учитывать быстрое наступление действия (5-15 мин.), однако не только в плане противосудорожных эффектов, но и угнетения дыхания, седативного эффекта.

Б) Сразу после А) назначается внутривенно фенитоин (детям 10-15-20 мг/кг/м.т.), скорость инъекции — менее 50 мг/мин. Следует учитывать, что максимальный эффект наступит через 20–30 минут. При падении АД. возникновении аритмии скорость введения необходимо уменьшать. Часто первым симптомом интоксикации является нистагм.