Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

При острых (транзиторных) психозах наряду с понижением настроения наиболее типичным признаком является гиподинамия. Пациенты пассивны, медлительны, вялы, предъявляют жалобы на трудность сосредоточения внимания, снижение сообразительности, способности к усвоению нового, утомляемость. При дисфорических расстройствах появляются тревога, вспыльчивость, обидчивость, плаксивость. На высоте гневливых вспышек нередки высказывания о нежелании жить, но агрессия преимущественно психическая, чаще проецируется вовне и особенно проявляется в случаях возникающего сензитивного бреда отношения. Пациенты опасаются, что окружающие подозревают их в симуляции, мошенничестве, тунеядстве, пьянстве.

При депрессии с преобладанием вегетативных проявлений характерны: ощущение сухости во рту, чувство разбитости, потеря памяти, интенсивные головные боли и головокружения с общей слабостью, сонливостью или бессонницей, отсутствием аппетита; сон с кошмарными сновидениями, частыми пробуждениями. Пациенты выглядят вялыми, бледными. Выявляются склонности к слабодушным реакциям, алгиям различной локализации.

Депрессивно-бредовые приступы с паранойяльными расстройствами существенно не отражаются на поведении и трудовой активности пациентов. Им свойственно сочетание депрессивного аффекта с малосистематизированными идеями обыденного содержания, ипохондрическими идеями и неразвернутым сутяжным бредом, изолированными от конкретной обстановки идеями правдоискательства.

При хронических депрессивно-бредовых состояниях (от шести месяцев до одного года) бредовые идеи формируются на фоне субдепрессии, ощущений недомогания, вялости, головных болей, расстройств сна. С увеличением продолжительности психоза последние уступают место сенестопатиям: болит мозг, отнимается кончик языка, пустота в голове, пульсация в ушных перепонках, невесомость. В целом бредовые переживания отличаются монотонностью, отсутствием тревожной ажитации.

В случаях транзиторных маний ощущение «полного здоровья», «прилива сил» сочетается с утратой критики к болезни в целом. Пациенты прерывают противоэпилептическое лечение. Наряду с маниакально-экстатическими состояниями наблюдаются бездеятельные мании и мании со стремлением к деятельности. Увлеченность какими-либо занятиями достигает такой степени, что пациенты посвящают им все свое время, подолгу не могут уснуть, пробуждаются с новыми планами. Чувство восторга, удовольствия по поводу действительного или мнимого успеха часто сопровождается речедвигательным возбуждением, несдержанностью, пренебрежением к интересам окружающих, склонностью к самовосхвалению.

Подострые аффективные приступы протекают в виде гипоманий продолжительностью в несколько месяцев. В гипоманиакальном статусе пациенты продуктивны в своей деятельности. Оптимистическая оценка окружающего, многоречивость сочетаются с наклонностью к неуместным шуткам.

Маниакально-бредовый вариант характеризуется хорошим самочувствием, высокой самооценкой, склонностью к самолюбованию, подчеркиванию своих волевых качеств, «способности добиться всего».

Приступы с двуфазными циркулярными аффективными и паранойяльными расстройствами не приводят к нарушению трудовой адаптации пациентов. Депрессии с гиподинамией или аффектом тревоги вскоре сменяются субманиакальными состояниями, ипохондрические переживания — хорошим самочувствием. Бредовые идеи носят нестойкий характер.

Дифференциальная диагностика

При депрессии проводится с формирующейся деменцией, особенно при нарушениях памяти, замедлении мышления и аспонтанности.

Прогноз

Зависит от остроты психоза, типа течения и формы эпилепсии, этиологии и адекватности противоэпилептической терапии. Наибольшую опасность представляют возможные акты насилия, агрессии или, чаще, аутоагрессии (обычно — суицидальные поступки). Частота самоубийств среди больных эпилепсией в четыре раза выше, чем в общей популяции, а намеренное самоповреждение встречается в шесть раз чаще, чем среди населения в целом.

Терапия

Перед началом применения антидепрессантов или нейролептиков необходимо выяснить, существует ли связь психотического расстройства с противоэпилептическими препаратами или с приступами. При депрессиях препараты первого выбора — амитриптилин, мелипрамин, флуокситины, второго — эглонил, ингибиторы МАО, азафен. При депрессии с дисфориями — галоперидол, хлорпротиксен. Предпочтительный антиконвульсант — карбамазепин. При мании препараты первого выбора — галоперидол, аминазин, соли лития, второго — аминазин, транквилизаторы. Предпочтительные антиконвульсанты — вальпроаты, клобазам.

Тревожные расстройства при эпилепсии (F06.4)

Распространенность

Тревога и низкая самооценка, как и депрессия, относятся к самым распространенным психическим расстройствам при эпилепсии.

Клиника