Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Общие признаки новых антипсихотиков:

1. Выраженный антипсихотический эффект при слабой выраженности психолептического действия.

2. Отсутствие или слабая выраженность экстрапирамидных побочных явлений.

3. Отсутствие или слабая выраженность пролактинемии и психоэндокринных побочных эффектов.

Общим знаменателем действия любых нейролептических антипсихотических препаратов является блокада центральных дофаминовых рецепторов. Существует прямая зависимость выраженности антипсихотического эффекта препаратов от силы их блокирующего воздействия на различные дофаминовые рецепторы. В настоящее время выделяют несколько подтипов дофаминовых рецепторов, подразделяемых на два класса: D1- и D2-подобные. D1-подобные включают Д1 и Д5; D2 — включают Д2, ДЗ, Д4 подтипы.

Появление экстрапирамидных реакций, в частности признаков паркинсонизма, является основным побочным эффектом большинства этих лекарств в связи с неселективной блокадой дофаминовых рецепторов в центральной нервной системе (ЦНС). Экстрапирамидные симптомы обычно связаны с блокадой стриопалидарной системы, ее Д2-рецепторов.

Описаны пять дофаминергических проводящих путей в ЦНС:

• стриопалидарная система,

• мезолимбическая система,

• мезокортикальная система,

• ретикулярная система,

• нейрогипофизарная система.

Дофаминовые рецепторы есть не только в лимбической системе, но и в черной субстанции, полосатом теле (экстрапирамидная система) и гипоталамусе (релизинг-факторы). В связи с этим неселективный антагонист дофамина — хлорпромазин (аминазин) эффективен при шизофрении, но вызывает побочные действия: двигательные нарушения в связи с воздействием на экстрапирамидную систему и эндокринные нарушения — пролактинемию (гипоталамо-гипофизарный компонент), и кроме того он — альфа-адреноблокатор и холиноблокатор.

Антипсихотическое действие нейролептиков обычно связано с их дофаминблокирующей активностью в мезолимбической системе. С мезокортикальной системой связывают действие атипичных нейролептиков. Но многие рецепторы и их подтипы выполняют функцию отрицательной обратной связи. Они контролируют уровень концентрации нейромедиаторов и по механизму обратной связи воздействуют на синтез и секрецию дофамина. С блокадой преимущественно D1-рецепторов связывают развитие толерантности при терапии флупентиксолом, флуфеназином, хлорпротиксеном, тиоридазином, оланзепином на уровне пресинаптических рецепторов. В результате этого повышается уровень дофамина в синаптической щели, так как блокированы пресинаптические рецепторы. Но блокируются и постсинаптические рецепторы, в результате чего повышенная концентрация дофамина в щели не ингибирует по типу обратной связи дальнейший синтез и выброс дофамина. В результате устойчиво повышается концентрация дофамина и развивается толерантность к нейролептикам, которые обладают высоким сродством да связывания D1-рецепторов. Длительная, чрезмерная блокада (более 75 %) нигростриальных рецепторов лежит в основе формирования феномена их гиперчувствительности, ответственного за развитие поздних дискинезий и психозов «сверхчувствительности».

Поздняя (тардивная) дискинезия представляет собой насильственные движения, связываемые с длительной (не менее 2 лет) терапией нейролептиками.

К ее проявлениям относят:

1. комплекс насильственных движений челюстно-лицевой мускулатуры — по типу хоботкового рефлекса, движения губами, чмокание и сосание;

2. хореоатетоидные движения языка:

3. жевательные движения челюстей;

4. хореоподобные и атетоидные движения конечностей и головы.

Повышение дофаминергической активности ведет к стимулированию параноидной симптоматики, галлюцинаций и других психотических проявлений.

Другие системы (нейротрансмиттерные, нейропептидные, нейрогормональные) могут выполнять основную или опосредованную роль в механизме формирования психоза.

Имеют важное значение серотонин, норадреналин, ГАМК, глутамат, нейропептиды.

Типичные нейролептические средства эффективны в первую очередь по отношению к продуктивной симптоматике. Новые препараты могут подавлять мезокортикальные дофаминовые нейроны, которые, в свою очередь, повышают функции лобной коры головного мозга, что. возможно, объясняет способность рисперпдона и клозапина влиять на негативную симптоматику. Это также соответствует гипотезе о том. что дорсо-латеральные префронтальные отделы коры головного мозга в основном ответственны за формирование негативных признаков, тогда как передне-цингулярная и лимбическая система — за формирование более классических «позитивных» симптомов.

Химическая структура препарата в известной степени определяет его биохимические (нейромедиаторные), фармакокинетические и клинические свойства.

Классификация нейролептиков

1. Фенотиазины:

а) алифатические (алимезин, левомепромазин, промазин, хлорпромазин, хлорпротиксен, прометазин, циамемазин и др.);

б) пиперединовые (пипотиазин, тиоридазин, карпипрамин);