Психические и поведенческие расстройства при ВИЧ-инфекции и СПИДе: учебное пособие

К общим консультативным мероприятиям можно отнести предоставление информации об индивидуальных особенностях течения инфекции ВИЧ. К специальным консультативным мероприятиям можно отнести консультирование по вопросам приема терапии и по поводу нетрадиционных методов лечения. На этом этапе также сохраняет актуальность консультирование, направленное на профилактику суицидального поведения, однако наиболее часто врачу приходится встречаться с консультированием по поводу назначения лечения. Особое место в системе консультирования занимает консультирование при назначении комбинированной противоретровирусной терапии

. При большинстве острых и хронических заболеваний с неблагоприятным прогнозом решение о проведении терапии представляет собой нелегкий компромисс между увеличением продолжительности жизни пациентов и ее качеством. Опыт назначения ВИЧ-инфицированным пациентам так называемой высокоактивной противоретровирусной терапии (HAART) наглядно показал недостаточность обычной модели принятия врачом решения о назначении терапии. Согласно этой модели, вовлечение самого пациента в лечебный процесс ограничено получением согласия на предлагаемое врачом лечение и выполнением врачебных предписаний (Moatti J.-P. et al., 2000). ВИЧ-инфицированные пациенты создали прецедент, когда для достижения устойчивого терапевтического результата им необходимо длительное время принимать большое количество лекарств, соблюдая строго регламентированные предписания («приверженность терапии»). Приверженность терапии означает, что пациент вовремя принимает лекарство, принимает его в необходимой, предписанной врачом дозе, а также соблюдает рекомендации по диете. Очевидно, что идеальная цель представляет собой достижение стопроцентной приверженности, однако при любом хроническом заболевании достижение подобного результата очень трудно и употребление 80% назначенных врачом лекарств считается хорошей приверженностью. В случае же инфекции ВИЧ такая «хорошая приверженность» приводит в конечном итоге к развитию резистентности и терапевтической неудаче. Повышение приверженности на 10% приводит к снижению риска прогрессирования заболевания на 21%, а ее снижение на 10% увеличивает риск прогрессирования на 16% (Chesney M. A. et al., 2001). Приверженность зависит от уровня стресса, который испытывает пациент и эффективности его преодоления, веры в эффективность терапии, состояния баланса между ощущаемой выгодой от приема терапии и наличием ограничений, которые накладывает ее прием, а также от наличия социальной поддержки.

Факторы, которые могут оказать влияние на приверженность, с некоторой долей условности можно разделить на социо-демографические (невысокий образовательный уровень, бездомность, молодой возраст и пр.), а также связанные с наличием психических заболеваний (особенно часто депрессии) и наркозависимости. Следует также учитывать, что такие особенности психического состояния пациентов, как переживание тревоги, подавленности, болевых ощущений могут привести к снижению приверженности. Пониженная самооценка и употребление алкоголя тоже являются неблагоприятными. В исследованиях зарубежных авторов, посвященных изучению приверженности, отмечено, что такие факторы, как наличие побочных эффектов терапии и даже хорошее самочувствие пациентов могут служить причиной плохой приверженности ВААРТ. Знание этих факторов может оказаться полезным при прогнозировании приверженности терапии и проведении консультирования.

Врач должен также иметь представление о формах неприверженности к ВААРТ . Это несоблюдение графика приема препаратов; пропуск приема; прием неправильной дозы (что может выражаться как в самостоятельном ее снижении, так и в приеме двойной дозы после пропуска приема); несоблюдение диеты.

Лечебный процесс при инфекции ВИЧ представляет собой многокомпонентное явление. В нем принимают участие сам пациент, вирус иммунодефицита человека, лекарство и врач, назначивший препараты. Пациент привносит в этот процесс как биологические особенности своего организма (абсорбция, распределение, метаболизм), так и социально-психологические особенности в виде индивидуальных характеристик приверженности. ВИЧ способен к селекции штаммов, устойчивых к одному или более из принимаемых препаратов. Лекарства имеют различные фармакокинетические профили. В этих условиях для достижения максимально возможного терапевтического эффекта врач реально может повлиять только на приверженность терапии.