Психические и поведенческие расстройства при ВИЧ-инфекции и СПИДе: учебное пособие

При возникновении у больных органических психотических состояний или делириозных расстройств показано назначение препаратов с умеренно потенцированными антипсихотическими и незначительными антихолинергическими свойствами. Не следует использовать высокопотенцированные антипсихотические препараты, поскольку они могут вызывать необычно тяжелые экстрапирамидные расстройства и нейролептический злокачественный синдром. Такая выраженность осложнений, возможно, связана с вторичным поражением базальных ганглиев. Тем не менее, клинически целесообразным может быть назначение микродозировок галоперидола (0,5 мг два раза в день), что позволяет свести к минимуму экстрапирамидные побочные явления.

Современные атипичные антипсихотические препараты, такие как рисперидон и оланзапин, предоставляют наилучшие терапевтические возможности при лечении данной популяции больных. Эти препараты особенно эффективны при купировании психотической симптоматики и не вызывают побочных явлений, характерных для типичных нейролептиков, с одной стороны, и клозапина, с другой. Одним из возможных осложнений при применении этих антипсихотических препаратов является гипотензия, что предполагает использование в начале терапии более низких дозировок с их дальнейшим постепенным наращиванием. В любом случае при назначении нового препарата необходимо всегда первоначально взвешивать его возможные побочные эффекты, особенно в плане антихолинергического действия и влияния на сердечно-сосудистую систему.

Некоторые традиционно используемые препараты могут вызывать или усиливать у подобных больных проявления психоорганической симптоматики. Например, препараты, обладающие антихолинергическими свойствами (антипаркинсонические средства, трициклические препараты, определенные антиэметические средства, антигистаминные препараты) могут провоцировать появление признаков делириозного расстройства в виде зрительных и/или тактильных галлюцинаций, растерянности и двигательного беспокойства. Лечение в таких случаях заключается в отмене этих препаратов, что приводит к постепенному ослаблению указанной симптоматики.

Некоторые авторы при необходимости назначения антипаркинсонических средств рекомендуют использовать амантадин. Обычная дозировка препарата составляет 50 мг два раза в день, которая при необходимости может быть повышена до 100 мг два раза в день.

При появлении признаков ажитации в состоянии больного Gilmer и Bush использовали небольшие дозы лоразепама (0,5 мг) при медленном в/в или в/м введении. Наилучшим выбором в терапии больных, у которых в клиническом состоянии доминирует психотическая симптоматика и наблюдаются устойчивые экстрапирамидные побочные явления, является назначение оланзапина или сертиндола. Этим же препаратам следует отдавать предпочтение в тех случаях, когда у больных существует высокий риск возникновения судорожных приступов.

Аффективные расстройства

Депрессивные состояния

Сложность в диагностике депрессивных состояний у больных с ВИЧ-инфицированием или СПИДом заключается в недостатке специфичности наблюдаемых нейровегетативных симптомов. Так, повышенная утомляемость, инсомния, анорексия и потеря в весе характерны как для депрессивного расстройства, так и для состояний, вызванных ВИЧ-инфицированием. При планировании антидепрессивной терапии так же, как и в обсуждавшихся выше случаях, начальные дозировки антидепрессантов следует быть минимальными, а их повышение следует проводить постепенно. При этом необходимо избегать назначения препаратов с выраженными антихолинергическими свойствами.

Реактивное депрессивное состояние, вторичное по отношению к осознанию факта положительной реакции на ВИЧ-инфицирование или появлению выраженных характерных соматических признаков, требует проведения поддерживающих психотерапевтических мероприятий и в случае необходимости назначения антидепрессивных препаратов. Средствами выбора при этом являются препараты с минимальными антихолинергическими свойствами (например, сертралин, тразодон), назначаемые в дозировках меньших, чем требуемые для больных, не страдающих СПИДом.

Приемлемой альтернативой более раннему поколению антидепрессантов могут служить селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, венлафаксин или нефазодон, которые имеют более благоприятный профиль побочных свойств. Потенциальными осложнениями применения этих препаратов тем не менее остаются вероятность чрезмерного повышения активности больного, желудочно-кишечные расстройства и нарушение артериального давления. Для определения эффективной и нетоксичной дозировки антидепрессантов у таких больных целесообразно проводить лекарственный мониторинг, поскольку при СПИДе может нарушаться процесс метаболизма.