Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Хотя, по данным клинических испытаний, имплантируемые дефибрилляторы спасают немало жизней, в последние годы их стали применять так часто, что Министерство юстиции США начало расследование с целью выяснить, насколько уместна их установка, из-за чего число пациентов, получающих эти аппараты, существенно снизилось[445]. Но радует то, что для этих пациентов, большинство из которых страдают от сердечной недостаточности, самым эффективным методом снижения риска развития желудочковой тахикардии и внезапной смерти служат не какие-нибудь мудреные операции или фантастические процедуры, а обычные лекарства, которые стоят гроши и продаются почти во всех странах мира. Эти обычные препараты вроде ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов за последние несколько десятилетий резко снизили число внезапных смертей среди пациентов с сердечной недостаточностью

[446]. И хотя прежние исследования показывали, что имплантируемые дефибрилляторы уменьшают смертность среди пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса, одно недавнее исследование, проведенное в Дании, не выявило никакого положительного эффекта от дефибрилляторов у пациентов с сердечной недостаточностью, но без существенного атеросклеротического поражения сосудов, и дело здесь, вероятно, в том, что эти больные получали более эффективное медикаментозное лечение, которое еще не было доступно на момент проведения предыдущих исследований, а с нынешними, новыми препаратами вроде сакубитрила/валсартана, которые были разрешены к применению уже после датского исследования и в еще большей степени снижают риск внезапной смерти, есть шансы, что, будь подобное исследование проведено снова, дефибрилляторы вообще не показали бы никаких улучшений у пациентов с сердечной недостаточностью, но без пароксизмов тяжелой желудочковой аритмии в анамнезе[447]

. Действительно, во многих случаях имплантацию дефибрилляторов до сих пор считали переходом на более высокий уровень безопасности, но благодаря эффективности современных лекарств дефибрилляторы в скором времени могут пополнить собрания экспонатов в музеях истории медицины.

Имплантируемые дефибрилляторы и их использование вызывают еще больше вопросов, когда речь идет о пациентах, чья жизнь подходит к концу. Многим из них дефибрилляторы лишь продлевают страдания, хотя их смерть все равно близка и неизбежна. На самом деле быстрая и безболезненная смерть от желудочковой аритмии предпочтительнее мучительных ударов током, которыми прерывается процесс умирания. Хотя врачам рекомендуется обсуждать с неизлечимо больными пациентами возможность отключения дефибриллятора, мало кто из врачей действительно это делает. Пятая часть пациентов рискует получать разряды в последние дни своей жизни, а примерно один из десяти – даже в последние ее минуты[448], и, как показало одно исследование, ни один из опрошенных пациентов вообще не был в курсе, что дефибриллятор можно отключить

[449]. Я сам отключал дефибрилляторы многим пациентам – как правило, умирающим в отделении интенсивной терапии – и видел, какое они испытывали облегчение, понимая, что, сколько бы им еще ни осталось, звук заряжающегося аппарата и следующий за ним разряд не станут одним из последних ощущений в их жизни.

Мы все лучше и лучше понимаем, как приструнить сердце, которое бьется слишком быстро, – но есть и противоположный вариант: когда сердце бьется слишком медленно. Блокада сердца может возникнуть в любом месте органа, начиная с синусового узла, из-за чего его импульсы теряют смысл, так как перестают распространяться по сердцу, и заканчивая атриовентрикулярным узлом, блокада которого препятствует распространению импульсов с предсердий на желудочки, вследствие чего желудочки перестают сокращаться с нормальной частотой или вовсе останавливаются. В таких случаях на помощь может прийти кардиостимулятор – и в этом вопросе первопроходцем был однозначно Золл. Он разработал первое устройство, которое могло стимулировать сердце через кожу – так же, как я стимулировал сердце мистера Смита при помощи наружных электродов[450]. Стимуляторы, как правило, программируют на минимальный сердечный ритм, и, если частота ритма оказывается ниже этой границы, они включаются. Выглядят стимуляторы в точности как дефибрилляторы, и на самом деле все дефибрилляторы могут выполнять их функцию. Новейший тип стимуляторов называется «безэлектродный кардиостимулятор». Размером он с большую таблетку, его можно имплантировать прямо в сердце, и благодаря отсутствию длинного провода, который может порваться или вызвать заражение, его применение сопряжено с меньшими рисками.