Системная семейная терапия субличностей

Наиболее распространенный подход к терапии булимии, однако, предполагал особый упор на отдельных аспектах борьбы клиента с самим собой. Большая часть литературы по этой тематике относилась к наработкам когнитивно-бихевиоральной школы. Она направлена на изменение как самого поведения, так и иррациональных убеждений, вокруг которых строятся эпизоды поглощения и исторжения пищи, терапия проводится как в группе, так и индивидуально (см., напр., Fairbum et al., 1993). Также предлагались более традиционные психодинамические объяснения. По моим личным наблюдениям, хотя модели, основанные, в частности, на теории объектных отношений, и не являлись в литературе преобладающими, на практике же клиентов, проходивших коррекцию булимического расстройства в русле психодинамических подходов, было больше всего полагаю, из-за того, что в целом эти подходы популярнее всего (Johnson, 1991; Schwartz, 1986; Swift, Letven, 1984).

И, наконец, сторонники фармакологической коррекции также видят проблему в самом индивиде. Судя по некоторым исследованиям результатов терапии (см. обзор Walsh, 1992), их количество также возросло. Теоретики этого подхода также имеют склонность к занижению значимости вклада в проблему всех систем, кроме физиологической.

Из всего вышесказанного с очевидностью следует, что я со своей зацикленностью на значимости семейных факторов был частью этого нагромождения разъединенных подходов. Одна из причин, по которым мы смотрели сквозь пальцы (а то и вовсе закрыв глаза) на представляемые нашими клиентами описания части слона, заключалась в том, что у всех нас были различные и заранее составленные мнения о том, как должно выглядеть все животное. Психотерапии недоставало такого подхода, который позволял бы плавно переходить с уровня на уровень, с системы на систему, используя одни и те же принципы для понимания происходящего на каждом из них. Проблема существо вала не только с подходом к терапии булимии; это верно для любого психического синдрома. В модели ССТС предпринята попытка преодолеть проблему разрозненности через применение системного мышления, которое позволит понять каждый из уровней и увидеть связи и параллели между тем, что происходит на каждом из уровней человеческих систем.

Разрешите мне завершить введение предупреждением. Было бы ошибкой считать булимию и любой другой психиатрический синдром однородной проблемой, которую можно решить, если следовать пошаговому алгоритму. Клиенты, подверженные сходным циклам чередования обжорства и активного контроля веса, имеют совершенно разные жизненные ситуации, сопутствующие симптомы и стили отношения к миру. Для одних жизнь строится вокруг булимии, для других это только одна из нескольких серьезных проблем. Одни кажутся пассивными и сдержанными, другие будто только и ждут малейшей провокации и взрываются. Одни ужасно стыдятся своих симптомов и готовы пойти на многое, чтобы о них никто не узнал, а другие свободно рассказывают о том, что им приходится переживать. Многие пережили сексуальное насилие, а многие — нет. В конце концов, для многих булимия не более чем прошлый опыт, через который они смогли пройти без всякой терапии.

Не менее разнообразны и семьи клиентов с булимией. Одни клиенты глубоко увязли в гиперопекающих или конфликтных взаимодействиях в семье, и считают себя осью, на которой держится семья; других годами игнорировали или отвергали наиболее значимые члены семьи, и они не несут никакой защитной функции в семье. В некоторых семьях у других членов семьи есть проблемы зависимостей (психоактивные вещества, игромания и т.д.), а в других клиент с булимией единственный, у кого есть проблема с самоконтролем.

Как терапевту быть с таким многообразием? Если синдрому не всегда находится одно простое объяснение — например, как защитной функции для кого-то другого в семье, или способа сообщить о неблагополучии и получить помощь, или следствия ранней сексуальной травмы или недостатка родительского ухода в раннем возрасте, или борьбы за власть между клиентом и родителями, или оправдание для того, чтобы не становиться взрослым — как терапевту понять, что делать?

Когда мы с коллегами в 1981 году начинали терапевтический проект булимия была новым и экзотичским синдромом, для которого не было системных семейных объяснений и типового протокола лечения. Полные тревоги, мы брали выработанные структурными ceмейными терапевтами для других проблем модели и техники и пытались натянуть их на каждый новый случай булимии. В некоторых случаях это сработало, и мы жадно схватились за вывод, что за булимией стоит механизм триангуляции клиента в родительское взаимодействие. В каком-то смысле мы стали эссенциалистами: мы решили, что докопались до сущности, так что можно прекратить исследование и использовать ту же формулу для других случаев. Данные, которые в эту теорию не укладывались, мы трактовали либо как ошибку наблюдения, либо как результат некачественной терапии.